【资讯】| 瑞·智汇——打造中国乳腺肿瘤外科治疗共识

2019 年 9 月 14 日 肿瘤资讯

来源：中国癌症杂志

2019年9月6日，首场瑞·智汇——乳腺肿瘤外科“十大热点”高峰论坛在青岛金沙滩希尔顿酒店成功召开。复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授、青岛大学附属医院王海波教授担任大会主席，该论坛是由中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组、《中国癌症杂志》杂志社主办，江苏恒瑞医药股份有限公司承办的乳腺肿瘤外科领域的学术盛宴。会议前期通过线上投票收集了乳腺领域专家最为关注的“十大热点”问题，此次会议对于乳腺癌新辅助治疗的三个热点进行了充分的讨论。

热点一：

新辅助半程后有效（CR/PR）患者的手术时机——乘胜追击 or 见好就收

最终投票结果：

乘胜追击（继续完成新辅助标准疗程）88%

见好就收（直接手术）12%

北京大学肿瘤医院范照青教授在引导发言中提到CREATE-X和Katharine研究都证实新辅助化疗之后通过疗效评价给患者进行有目的地强化治疗，可以使患者生存率提高。根据GeparTrio研究，进行2个周期新辅助化疗之后进行临床评价，对于原本方案有效（肿瘤缩小50%以上）的患者，乘胜追击增加4或6个周期的化疗方案，DFS及OS均有所提升，然而，不论是追加4个周期还是6个周期，最后达到的pCR的概率也仅有20%多，这正是此问题需要讨论的关键点。

北京大学第一医院段学宁教授认为，只要新辅助化疗有效，就应该完成治疗方案和周期；而对于生存未获益的患者可以进行强化治疗。同样，青岛大学附属医院李建国教授、山西省肿瘤医院田富国教授也认为，半程评估达到CR或PR的患者，除非患者自己意愿或出现不可耐受的情况，否则建议患者完成既定的新辅助化疗方案后，再进行手术。而贵州医科大学附属医院毛大华教授则认为，延长患者生存期是最终目的，减少化疗药物对患者的伤害是另外一个目的。中断化疗来进行手术可能会给半程CR的患者带来更多的好处，无论是经济、还是减少化疗损害方面都有利于患者。

对此，会议主席邵志敏教授给出了他的观点：临床评估半程CR的患者，一定要完成既定的新辅助化疗方案。对于半程PR的患者，如果是肿瘤退缩50%以上的为大PR，完成所有化疗后的pCR率可达42%，尤其是HER2阳性患者，一旦达到PR，后续的pCR率为89%；但是对于小PR（肿瘤退缩较小），如刚好达到PR的患者，后续pCR率小于20%，由此引发的思考是如何提早筛选出non-pCR患者，进行手术后做强化（辅助化疗），来达到同样的疗效。

热点二：

新辅助治疗过程中出现SD、PD——换方案 or 手术？

最终投票结果：

SD：80%更换方案，20%手术

PD：47%更换方案，53%手术

中国医科大学附属第一医院陈波教授从一个临床病例引出该讨论话题，该患者为三阴性乳腺癌，TAC方案2个月后疗效评价为PD，下一步的治疗方案应手术还是更换化疗方案？陈教授列举了不同指南/共识对于新辅助的治疗推荐，其中：NCCN指南提到，如果该患者可手术，PD后可考虑更换新辅助化疗方案或手术；2017年中国抗癌协会乳腺癌指南规范，SD患者建议更改治疗方案重新评估，或改变总体治疗方案如手术和放疗等其他措施；CSCO指南则建议再给患者一次全身治疗的机会，如果缓解不佳，及时调整治疗化疗方案及周期，如调整后仍欠佳需考虑手术；《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版）》强调：新辅助化疗2个周期进行一次评价，2个疗程后疗效不佳者，应及时调整治疗策略，谨慎更换化疗方案或者是尽早改为手术治疗。

西安交通大学第一医院何建军教授认为，对于此类患者，需要根据患者实际情况决定，对于年龄较轻、恶性程度较高、家属比较支持的患者，可更换方案；反之直接手术。哈尔滨医科大学附属第二医院张建国教授持有相似看法，即需评估患者的恶性情况，恶性程度较高的患者新辅助化疗无效需考虑更换方案。

中国人民解放军总医院王建东教授认为，需要根据患者个体新辅助治疗目的判断，如想通过新辅助治疗由不可手术降期为可手术或想由不可保乳降期为可保乳，那需要更换方案以达到目的。如患者原本可保乳，但希望通过药敏性实验获得更多信息，此时可以考虑手术。

针对HER2阳性乳腺癌，空军军医大学西京医院李南林教授提出，对于临床上常见的T2的患者，肿瘤2~5 cm，即使不用双靶治疗就可达到92%的DFS，这些患者没有必要用新辅助治疗来提高生存率；而对于肿瘤较大的患者，才需要选择新辅助化疗来提高患者获益。复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授认为如果患者有保乳意愿，即便肿瘤很小，但也可以尝试双靶新辅助治疗，毕竟APHINITY研究已经证实了双靶的疗效，而如果患者只是单纯为了追求DFS，则做新辅助治疗的意义就没那么大了。段学宁教授特别指出，新辅助治疗需要注意哪些患者无法达到pCR，早发现、早干预，才能改善这部分患者的生存获益。对于non-pCR患者的辅助研究，KATHERINE是一个不公平的实验，T-DM1是曲妥珠单抗与DM1耦合形成的药物，如对照组为曲妥珠单抗加上卡培他滨，结果可能没有区别。所以手术后的强化不一定使用T-DM1，任何的靶向联合化疗都有可能使患者获益。

而针对三阴性乳腺癌，邵志敏教授提到复旦大学附属肿瘤医院1 960例三阴性乳腺癌的数据，如果新辅助中患者达到SD，其化疗最终PCR率也只能达到8%。

热点三：

局部晚期HER2阳性乳腺癌的靶向使用时机——起始加入 or 序贯加入？

投票结果：

起始加入为88%

序贯加入为12%

空军军医大学西京医院李南林教授发言，各项临床研究结果显示，术前新辅助治疗无论是起始加入靶向药物或是序贯，pCR率差异无统计学意义。同时在《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版）》中，专家组认为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗在化疗配伍方面，AC序贯T+抗HER2靶向药物和TCb+抗HER2靶向药物均为可选的初始治疗策略。因此理论上起始加入和序贯加入都是可选的策略，但在实际临床中李南林教授还是会选择初始用靶向药物。

浙江大学医学院附属第一医院傅佩芬教授提到：目前进入了双靶时代所以更倾向于TCHP这样的方案，除此之外，这种药物组合较蒽环类药物的消化道反应轻的多。

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院李志高教授认为，对于局部晚期的患者，很可能出现远处内脏转移，靶向治疗可能会延缓或杜绝远处转移，因此会尽早用靶向治疗。复旦大学附属中山医院张宏伟教授、聊城市人民医院章阳教授、吉林大学第一医院范志民教授也同样认为起始加入靶向药物，对于新辅助治疗，早期运用双靶治疗，pCR率更高，对临床后续手术可能更为有利。

中国医学科学院肿瘤医院王翔教授则持不同观点，王翔教授认为当治疗时期较长如靶向1年、内分泌5年治疗的，早开始与晚开始对大局影响并不大。

邵志敏教授总结：针对HER2阳性乳腺癌，应初始加入靶向治疗，且双靶较单靶更好，能达到pCR的患者，尽可能争取达到pCR。

白蛋白结合型紫杉醇在乳腺癌新辅助化疗中的思考及展望

青岛大学附属医院李文凤教授在“白蛋白结合型紫杉醇在乳腺癌新辅助化疗中的思考及展望”中讲到，GeparSepto研究结果提示，白蛋白紫杉醇替代溶剂型紫杉醇，作为新辅助化疗，总人群pCR率从29%提高到38%，且在各个亚组中pCR率有显著的提高。白蛋白结合型紫杉醇的疗效、安全性均优于溶剂型紫杉醇及多西他赛，是乳腺癌新辅助治疗的优选方案。