【2017 ASH】张乐萍教授：儿童血液肿瘤进展喜人，但仍任重道远

编译：月下荷花&Diana

来源：肿瘤资讯

儿童血液肿瘤的治疗与管理较之成人更为艰巨，如何在提高疗效的基础上进一步提高患者长期和短期生活质量，如何利用基因检查指导更精准的治疗，如何更好的进行MRD监测，以及如何借鉴成人药物研究结果用于儿童血液肿瘤的治疗，本届ASH年会上对于这一系列的问题，有哪些新进展呢？【肿瘤资讯】邀请到北京大学人民医院张乐萍教授来分享她的观点。

               

张乐萍

主任医师，博士生导师

北京大学人民医院儿科主任医师，博士生导师
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员
北京医师协会儿科血液医师分会委员
中华医学会医疗鉴定专家库成员
《中华儿科杂志》通讯编委
《中国小儿血液与肿瘤杂志》、《儿童肿瘤杂志》编委                  

本次ASH年会上，关于儿童血液肿瘤的进展，主要有以下一些内容：

毒副作用管理：个体化治疗是发展趋势

目前儿童急性淋巴细胞白血病的总体治疗效果比较好，所以大家对如何减低毒副作用的探讨更为关注。儿童急性淋巴细胞白血病不仅要治愈，更要降低治疗相关死亡或并发症，因此长期和短期毒副作用的管理尤为重要。关于毒副作用的管理，理想的解决方案是实施个体化、精准化的治疗。目前我们临床上一直在提倡分层治疗，精细的分层治疗可以一定程度上有效的接近个体化治疗。本次会议上特别强调适合（Fitness）的治疗。怎样是适合的治疗呢？比如，已知患者对门冬酰胺酶的过敏风险以及发生胰腺炎、血栓的风险是由其基因型决定的，那么将来如果可以提前检测患者的基因型，根据基因型进行精准的剂量调整及用药监控，那么就可以减低或控制药物的副作用。也就是说可以通过基因检测，判断患者对治疗的敏感程度，从而采取适合的、个体化的治疗方案，而非所有患者使用同一剂量或同样治疗方案，从而既能达到疗效，又能最大限度减低毒副反应。个体化、精准化的治疗是将来的总体发展趋势。

基因筛查影响临床决策，准确解读仍有欠缺

当前基因筛查在国内的倡导非常火热，然而究竟哪些患者需要进行基因筛查呢？这对医生的临床决策是一项挑战。本届会议上对这个问题做了专门的讨论。通常认为合并其它畸形时必需检查以明确是否存在某些遗传性综合征；另外，存在肿瘤家族史，尤其是父母低于45岁发病的，有必要进行基因筛查。基因筛查还会对治疗决策产生影响，譬如进行造血干细胞移植时，如果发现某些易感基因，预处理的方式就会不一样；再比如，基因筛查发现携带某种特殊基因可能就不适合作为移植供者。

目前，国内基因检测中存在的一个重要问题是对基因检测结果解读的准确性。国外医院有专门的遗传专家，对检测结果进行专业的、全面的解读。而国内在这方面目前仍有欠缺，仅依靠临床医生，要实现精细的、全面的解读还是不够的。

二代测序的发展将使MRD检测更为精准

MRD检测对血液肿瘤非常重要，随着二代测序技术的发展与推广，今后MRD检查的开展会越来越多，结果也会越来越准确。国内外目前通行的MRD检测手段包括流式细胞技术和PCR技术，流式细胞技术是根据细胞表面抗原表达的差异从细胞层面将白血病细胞与正常细胞进行区分，检测敏感度为每10000个细胞里面可以发现一个白血病细胞。PCR技术则是从核酸水平检测异常，敏感性和特异性均更好，但PCR检查的前提是必须是明确的特定基因改变。国外还有使用免疫球蛋白重链、T细胞受体重排等进行检查的，成本相对高，但稳定性和特异性都非常好。

国内以流式细胞术检测MRD为主，流式细胞检查结果受人的技术水平和机器分辨率影响较大，可能会出现假阳性或假阴性结果。因而，一方面需要采取措施对疑似假阳性或者假阴性结果进行核实；另外，要考虑治疗过程中保持一定频次的监测。

借鉴成人新药成果 改善儿童血液肿瘤疗效

新药通常都是在成人患者中做临床研究，所以药物批准的适用人群通常都是成人，目前只有CAR-T细胞治疗批准可用于儿童急性淋巴细胞白血病。其它药物，包括一些特异性抗体如CD19单抗、CD22单抗等在儿童患者中的研究数据比较少。相较于强化疗，新药的毒副作用通常更为可控，将来要考虑整合在儿童患者的治疗方案中，尤其是复发难治的儿童患者。

新的检测技术和新药物的进展给我们带来了更多的临床选择，同时也为我们的临床决策带来了更大的挑战，作为儿童血液肿瘤医生我们需要付出更多的努力。   

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