关于“过度治疗”：医生的心里话

笔者是名医生，学历高，据说人也靠谱，遂有很多亲戚朋友找我咨询医疗相关问题。这过程中居然有一人胆敢当着我面毫不委婉地指责医生群体，她就是我的亲姐姐。

“医生这么能这样？小孩子就是感冒发烧，抽那么多血干嘛！你小时候感冒，我去买几块钱的药就让你好了。”“我入院时抽过一次血了，指标都是正常的，过几天为什么又给我查一次一样的？”“老弟，医生给我开了些药，帮我看看哪些是可以不吃的。”

类似的抱怨和问题，都可以用“过度干预”概括。医患矛盾的发生，很多时候是因为患方认为医生“过度干预”了，使得自己接受了不必要的检查和治疗。“医生是不是为了赚了更多的钱？”“医生的水平是不是不够？”作为医生，我理解患者的揣测，可我们往往很委屈。实际上，这种矛盾的发生与患者、医生的道德无关，而是因为医患双方对“治疗的本质”理解不同。

 

疾病：黑天鹅的存在

谈论治疗前，首先得知道什么是“疾病”。人体有很多神奇的地方，其中一个是各项指标能稳定在很小的范围内而不随环境变化，比如无论春夏秋冬，人的体温都在37℃左右，这就叫“稳态”，这是生命的基础。疾病便是健康稳态的偏离。

平常我们看病，医生测量一个人的某项指标后，会和所谓的“正常参考范围”对比看是否存在偏离。这个正常范围是通过统计平均很多健康人的数值来拟定的。这种做法存在着“标准人”的假设，该假设并无过错，而且一直在推动着医学研究的进步。但这么做有个缺陷：一旦通过所有人的统计平均来定义疾病、解释病因、完善治疗，取得的进步再大，当面对某一个具体个人时，都有可能失效。就像你观察一百万只天鹅，发现都是白的，也不能断言世界上所有天鹅都是白的。比如，对于很多人来说，血压为90/60mmHg时，可能是处于严重的低血压状态，需要尽快干预，但有些人平时血压就是这个数而没有任何不适感；同一种病毒导致的感冒，有的人发烧咳嗽伴全身酸痛，有的人可能就只是有点低烧。也就是说，疾病是个体化的。个体化，意味着同样的诊断标准，对于A可以明确诊断一个疾病，对于B则有可能误诊；同样的治疗方法，对于C可妙手回春，对于D则可能效果不佳。

今天，疾病的种类也在变化。过去，医学界主要的困扰是单因素疾病：诸如维生素C缺乏引起败血病，结核分歧杆菌感染引起的结核病，称为单因素疾病。单因素疾病治疗起来如定点打击，锁定目标后，随便找个人按下导弹发射按钮就能消灭目标。但如今，单因素疾病已不再令人担忧，多因素疾病是真正难以攻克的敌人。比如肿瘤就是多因素疾病，你无法找出明确的单个病因。治疗多因素疾病就如同面对游击战，漫山遍野可能都隐藏着敌军，打击目标不明确，胡乱开火弄不好还会误伤自己人。这种情况下，了解疾病个体化的特点显得更为重要。

一个好消息是，随着越来越多人接受每年体检，同时可以监测个人生理指标的可穿戴设备普及，未来医生判断一个人生理指标是否偏离稳态，一定是先和病人自己平时的状态比，治疗也会更加顺应疾病个体化的特点。所以，温馨提示：大家要注意保管自己的体检报告和每次看病的检查资料！很多人到医院做检查，得知结论是“正常”后，就不重视检查资料的保管了，这样对于未来自己获得个体化治疗是不利的。

 

治疗并非一蹴而就

在病人的印象里，看病大概是这么个过程：医生问诊、查体，开检查单，根据结果做出判断，然后制定治疗方案，最后实施方案。而在医生看来，治疗是由四个基本环节组成的。第一是内稳态偏离的测量，即通过各种检查，将测到的值和代表健康的正常值作比较。第二是病因分析。这两个环节是认知过程，似侦探破案，医生越细心、经验越丰富、医院的检查手段越多，找到病因越快。接下来则是治疗目标和干预方案的确立。最后是干预的实施。后两个环节可称为“控制”。如果四个环节每一步都精准无误，治疗过程就可以一次性完成。

但是，人体极其复杂，疾病又具有个体化的特点，因此治疗目标往往不一定通过一次干预就能达到。医生需要根据每次干预后患者的情况和预期目标作比较，根据目标差来制定新的干预计划，再一次地干预。本质上，这种控制过程和空调的工作原理是一样的：空调有传感器监测室温，如果测量到的温度和设定的目标有差距，就会启动降温或升温，使目标差缩小，室温达到目标值则停止。这种控制策略被称为“负反馈”。同样，治疗也是一个使目标差不断减小的控制过程。

治疗本质上是一个负反馈过程，这是医患都需要具备的观念。面对疾病，医生和患者是一个战壕里的战友。医生需要了解这一点，在治疗过程中需要密切观察患者对前一次干预的反应，及时调整诊治策略。优秀的将领，一定是根据战场的信息反馈随机应变，绝不会轻易毕其功于一役。患者也要知道，因为无论多么高明的医生，面对个体化的疾病，诊断和治疗都不能保证一蹴而就，配合医生反复的检查评估，给医生以正确的反馈，才能让每一次干预都更接近目标一步。

今天，大多数医生相信：上述治疗过程中四个环节之所以会呈负反馈结构，是因为每一步都不够准确，只要每一环节都正确无误，治疗负反馈就变成一次到位的准确控制。这是几乎所有医学研究的终极目标。这种追求的直接表现就是治疗的专门化：医院里亚专科越分越细——这正是最近三十年医学发展的主流。但问题并没有被完全解决：专业化的诊断和疗法都是通过以往病例研究得到的，四个环节中每一个近似于百分之百准确的前提正是新碰到的病人和以前的病例完全一样。

一个矛盾始终存在：治疗的四个环节，前两环是认知过程，后两环是控制过程。诊治过程中，同时实现认知和控制都“恰当不过度”是矛盾的。认知充分，才能控制精准，因此追求治疗精准的医生，不免倾向于做较多的检查以排除小概率情况，确保诊断无误；而认知匮乏，就只能进行“广撒网”式的干预，所以在感染的病原不明确时，医生会倾向于应用对多种细菌都有效的广谱抗生素。可见，过度干预医生追求治疗精确性的结果。由于治疗往往比做检查痛苦，还会有各种副作用，因而多数医生倾向于在认知环节充分下功夫，检查化验越来越多在所难免。

 

如何尽可能避免“过度干预”

如何解决这种矛盾？关键是医患双方充分理解治疗本质的基础上充分沟通。不久前，我身边就出现过这么一个病例。一名3岁的孩子，发热，血白细胞高，查体提示右下肺呼吸音低，胸片显示右下肺实变影，根据这些信息，大叶性肺炎诊断基本跑不掉了，但要想排除那些少见情况，至少要再抽八管血。3岁小孩受这等苦，相信家长都于心不忍。于是医生与家长商量：如能接受误诊风险，则暂时不去筛查少见情况，马上开始按大叶性肺炎来治疗，若治疗过程中患儿反馈不佳，再考虑少见情况。患儿亲属中有医生，理解这种做法，遂欣然接受。很幸运，孩子确实患的是大叶性肺炎。

误诊是医生和患者都不愿意看到。医生误诊后容易被扣上“庸医”的帽子，患者被误诊治疗会被耽误。但误诊又不可能绝对避免。为了避免误诊，有时候需要在诊断环节付出高昂代价。如何取舍？上述例子中，孩子以较小的代价得到了恰当的治疗，最关键的一点是医生和患儿家属都愿意承担一定误诊的风险。

对于医学发展，我们一定是在追求更精准的诊断和治疗。但对于具体的某次治疗，医生和患者，只要有一方追求一次到位的精准治疗，即认为治疗过程中调整方案是不可接受的，那就很可能会发生过度干预。这是不是很像经济学里的“囚徒困境”？但是，医患关系和囚徒困境有本质不同，囚徒被限制自由而不能沟通，所以很难信任对方不损人利已。医生和患者是可以沟通的！信任，让沟通得以发生；而双方有共同的观念基础，让沟通能够有效。而最重要的观念基础，我认为是理解治疗是个负反馈过程，而不是一次到位的精准控制。

信息不对称的情况下，患方往往难以信任医生。为了得到更好的治疗，有些患者采取的策略不是与医生友好沟通，而是通过各种方式给医生施压，位高权重者找关系打电话，无知者叫骂甚至威胁。要知道，一旦给医生施压，发生过度干预几乎就不可避免了。事实也是如此，据笔者观察，“重点”患者往往是过度干预的重灾区。

在我国，目前医患关系不和谐，所以医生往往也难以信任患者，哪怕误诊误治的风险非常低，也要在检查化验上下大力气去尽可能避免；更有甚者，在诊疗过程中根据患者反馈发现有更好的治疗，也不愿意去改变最初的方案。

怎样才能和医生建立起良好关系，获得相互信任？这是另外一个问题，今天不详细说。作为医生，笔者的建议是换位思考：如果你是医生，你会信任什么样的患者？更简单的换位是问问自己：你想和什么样的人做战友？

（图片来自网络）

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