三人围炉，共议乳腺癌内分泌治疗新进展
2018年中美乳腺癌高峰论坛于6月16日在美丽花城广州隆重举行。中美两国乳腺癌领域大咖云集在此共同传递乳腺癌诊疗最新资讯。肿瘤资讯有幸邀请徐兵河教授、王永胜教授和William J. Gradishar教授一起探讨乳腺癌内分泌治疗新进展。
中国医学科学院、北京协和医学院肿瘤医院内科主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会第七届主任委员
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会候任主任委员
中国老年医学学会肿瘤分会副会长
北京乳腺病防治学会理事长
北京乳腺病防治学会内科专业委员会主任委员
北京肿瘤学会副理事长
St.Gallen早期乳腺癌治疗国际专家共识团成员
国际局部晚期和转移性乳腺癌共识（ABC consensus）专家团成员
山东省肿瘤医院乳腺病中心主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员
中国医师协会乳腺外科医师委员会常委
国家卫计委乳腺癌诊疗规范专家组成员
GBCC国家指导专家委员会成员
美国国立综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南主席
美国Lynn Sage 乳腺癌年度论坛创始人
Maggie Deley 女性癌症中心主任及西北大学Feinberg医院乳腺肿瘤学教授
徐兵河教授：SOFT&TEXT研究最新数据显示，辅助OFS+AI/TAM相对于TAM单药能显著改善整体人群的DFS，请问您认为这对临床实践会有怎样的影响？
王永胜教授：卵巢功能抑制于早期绝经前HR+乳腺癌患者中的应用价值及适应症一直备受关注。SOFT&TEXT研究5年随访结果提示总体OS获益为阴性，但在加入OFS后能观察到较高危人群（化疗或年轻）生存获益可获改善。此次8年和9年随访数据使我们有更充分的证据支持卵巢功能抑制于绝经前HR+乳腺癌患者中的应用价值，已于今年ASCO会议报告后不久发表在新英格兰医学杂志上了。结果显示ITT人群可见总体获益，这对于卵巢功能抑制适应症的推广具有重要意义。既往在总体获益阴性结果的背景下，卵巢功能抑制主要适用于获益阳性的亚组人群；而此次更新数据的发布意味着在全面推广卵巢功能抑制的基础上可对部分极低危患者选择性避免卵巢功能抑制及其相关并发症。此外，SOFT研究8年数据显示T+OFS vs T的绝对获益为4.2%，AI+OFS vs T的绝对获益为7%；TEXT/SOFT研究9年随访结果显示OFS+AI vs OFS+TAM显著提高总体人群的疾病预后。这将会改变目前指南共识及我们的临床实践。据此，我个人认为，对中高危绝经前HR+乳腺癌患者均推荐使用OFS，首选方案为OFS+AI，其次是OFS+TAM；极低危患者（如T<1cm）可考虑TAM单药也能达到非常好的疗效。此次SOFT&TEXT研究数据的更新使卵巢功能抑制的适应症从总体人群中筛选出获益阳性人群变为从总体人群中去除低危人群，有利于扩大卵巢功能抑制于绝经前HR+乳腺癌患者中的适应症，进一步降低其复发风险，延长生存。
Gradishar教授：SOFT&TEXT研究早期数据强调了卵巢功能抑制于高危人群的重要性，加入OFS可进一步降低复发风险；且不同内分泌药物的疗效不同即AI+OFS优于OFS+TAM。今年于ASCO会议中公布的SOFT&TEXT研究更新数据进一步证实了AI+OFS可改善早期绝经前HR+乳腺癌女性患者预后，特别是较高危患者。较高危因素包括年轻、临床较高危、LN+。SOFT&TEXT研究中STEPP分析纳入多个风险因素后分析结果显示较高危患者从AI+OFS方案中获益最大，而低危人群获益不如高危人群。根据目前研究，AI+OFS疗效确实优于OFS+TAM，我会对需要化疗、年轻、具有高复发风险因素的高危人群推荐AI+OFS。因此，我认为AI+OFS是较高危女性患者的内分泌治疗策略。
徐兵河教授：这次ASCO大会报道了ASTRRA研究的结果，该研究不仅再次证明了辅助OFS于中高危患者的疗效优势，同时提供了GnRHa OFS使用时机的证据；另90%以上患者在2年随访时间内恢复卵巢功能。您是如何解读这项研究的呢？
Gradishar教授：这是个很重要的研究，表明我们在实践中可能进入了一个误区：闭经年轻女性患者已经进入绝经后状态。但该研究显示大部分患者在结束治疗后的足够长时间内会恢复月经。我认为该研究带来的重要信息为：对于较高危患者，加入OFS后的疗效确实优于TAM单药。对于较高危患者，OFS确实能显著改善预后。因此在临床中处理类似SOFT&TEXT研究中的较高危患者时，选择卵巢功能抑制是合理的。
王永胜教授：该研究亮点包括：1、入组人群来自韩国，研究结果更适用于亚洲人群。2、尽管SOFT&TEXT研究样本量大，但经过长期随访仍未得到OS获益的阳性数据，而ASTRRA研究经过4-5年随访已得出DFS和OS获益的阳性结果。我们期待ASTRRA研究全文的发表，与SOFT&TEXT研究作对比，理解两者结果差异的原因。年龄可能是其中一个非常重要的因素，ASTRRA以及SOFT&TEXT研究中患者的中位年龄分别是40岁和42-43岁，提示越年轻的患者会从卵巢功能抑制中获益更多，这是对SOFT&TEXT研究前瞻性数据方面的补充同时会给临床实践添加更多循证医学佐证。
徐兵河教授：MONALESSA-3研究显示氟维司群联合CDK4/6抑制剂于晚期乳腺癌一线内分泌治疗中的潜力。另氟维司群单药的PFS已达18mo。那对于晚期乳腺癌一线治疗策略，应选择单药治疗还是联合治疗？
Gradishar教授：该研究与其他CDK4/6抑制剂研究（MONARCH、MONLEESA、PALOMA）结果一致，均提示内分泌治疗基础上加入CDK4/6可显著延长PFS。尽管CDK4/6抑制剂+氟维司群可显著延长PFS，但观察一线氟维司群单药的疗效如何也是令人感兴趣的。FALCON试验结果显示氟维司群疗效优于AI，确定了氟维司群于晚期乳腺癌一线内分泌治疗中的地位，但此研究中大部分病人是从未经内分泌治疗的。众多研究显示一线CDK4/6抑制剂+氟维司群能进一步增强改善疗效，有些试验甚至提示该方案的PFS可达24mo。氟维司群疗效优、耐受性好，在一线方案中既可联合用药也可在CDK4/6抑制剂不可及的情况下单药使用。我认为这是该研究提供的主要信息。
王永胜教授：目前，关于HR+复发转移乳腺癌患者的内分泌治疗方案，我们面临氟维司群单药或氟维司群+CDK4/6抑制剂的抉择。考虑到药物可及性，在欧美等发达国家联合用药会是首选的一线方案，而在中国情况则相反。一方面CDK4/6抑制剂于国内暂未上市，另一方面氟维司群相对于其他内分泌药物，疗效更优且可避免潜在耐药突变发生，无疑是HR+复发转移乳腺癌中最有效的内分泌单药方案。
徐兵河教授：内分泌治疗对于早期和晚期ER+乳腺癌患者均很重要，请您跟中国医生分享如何根据指南使用内分泌治疗的经验。
Gradishar教授：内分泌治疗耐受性好，对ER+患者极其重要也是最佳选择。最佳药物取决于药物可及性。我相信，CDK4/6抑制剂在中国上市将会被广泛接受和应用，联合内分泌治疗用于晚期乳腺癌的治疗，将会进一步改善PFS。其中，CDK4/6抑制剂联合氟维司群用于晚期一线内分泌早治疗将是重要选择。这将会使中国ER+ 晚期乳腺癌的治疗策略同欧美趋同。
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