【必看！】这些血液系统疾病，国内顶尖血液名家都是怎么诊治的？！

2018年3月24日-25日，由《中华血液学杂志》杂志社、中华医学会血液学分会主办，由陆军军医大学第二附属医院全军血液病中心、中国医学科学院血液病医院、北京大学人民医院、北京协和医院共同承办的第三届《中华血液学杂志》论坛在重庆市隆重召开。血液界群英毕至，会议内容立足于临床实践、紧跟学术前沿。会议期间，【肿瘤资讯】有幸邀请到侯健教授、邵宗鸿教授、王昭教授、李娟教授为血液同行分享他们在治疗相关血液系统疾病时的临床经验。

我如何诊断

系统性轻链淀粉样变性

侯健

主任医师、博士生导师

上海交通大学医学院附属仁济医院血液科主任

国际骨髓瘤工作组（IMWG）委员 

中华医学会血液学分会常委

中国抗癌协会血液肿瘤专委会常委 

中国医师协会血液科分会常委、肿瘤科分会委员  

中国淋巴瘤联盟常委   

中国病理生理学会实验血液学分会委员       

中国免疫学会血液免疫分会常委

上海市免疫学会血液免疫专委会主委      

上海医学会血液学分会主委

中国医药创新促进会药物临床研究专委会副主委 

“

系统性轻链型淀粉样变性是临床最常见的一种系统性淀粉样变性，由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，沉积于组织器官，造成器官功能障碍，主要与克隆性浆细胞异常增殖和淋巴细胞增殖性疾病有关。

临床患者出现大量蛋白尿或表现为肾病综合征、肾体积增大、左心室肥厚不伴高血压或左心室高电压、不明原因N端脑钠肽前体升高、非缺血性心肌病变、肝增大伴碱性磷酸酶显著升高、膀胱或肠道功能不全的自主神经病变、假性肠梗阻和腹泻与便秘交替、眶周紫癜、舌体和腺体增大等表现时应高度怀疑淀粉样变性。

系统性轻链型淀粉样变性的诊断包括：

1.对怀疑为淀粉样变性的的患者，首先应先进行活检，证实是否存在淀粉样变性。

活检部位包括怀疑受累的组织或容易获取的组织（如皮下脂肪、骨髓、唾液腺），怀疑受累的组织活检阳性率＞95%，皮下脂肪75%-80%，骨髓50%-65%。活检组织HE染色光镜下发现淡红染色均匀一致无结构淀粉样物质后，经刚果红染色阳性，高锰酸钾预处理后仍为阳性，偏振光下呈苹果绿色双折光，此时可证实存在淀粉样变性；

2.接下来需证明淀粉样变性是否由轻链造成。常规组织化学染色方法只能确诊50%左右的患者，包括质谱分析在内的新方法虽然可行，但技术难度较大，临床应用有一定的困难。因此，在实际临床工作中，主要根据患者体液中是否存在单克隆免疫球蛋白、特别是lamda型免疫球蛋白来诊断。虽然，有多种蛋白可以沉积变性形成淀粉样物质，但轻链型淀粉样变性所占比例较高（约占80%左右）。体液中发现单克隆免疫球蛋白后，基本上就可以确定临床诊断。在极少数情况下，会同时存在两种蛋白变性，如甲状腺运载蛋白和轻链型蛋白共同造成的淀粉样变性，但非常罕见。因此，一般情况下，证实淀粉样变性后只需再证实体液中存在单克隆免疫球蛋白即可诊断为系统性轻链淀粉样变性。如果能再结合组织化学方法或质谱分析方法，进一步分析沉积蛋白的性质，可使诊断更为精准，减少罕见疾病的漏诊。

”

我如何诊治

 不同机制的骨髓衰竭症

邵宗鸿

主任医师、博士生导师

现任天津医科大学二附院院长、总医院内科教研室主任、血液内科主任

曾任中国协和医科大学中国医学科学院血液学研究所血液病医院副所院长

中华医学会血液学分会副主委

中国医师协会血液科区师分会副会长

中国免疫学会血液免疫学分会主委

天津医学会血液学分会主委

《中华血液学杂志》副总编

“

重型再生障碍性贫血对患者的危害不亚于白血病，病死率非常高，各个年龄段均可受累，应引起医学界、卫生管理界以及大众的充分重视。

 

近年来，重型再生障碍性贫血的发病机制、诊断以及治疗都取得了很大进展。过去认为只要全血细胞减少、骨髓衰竭便可定义为再生障碍性贫血，按照这种理念，治疗疗效有限。通过血液工作者的努力，对骨髓衰竭症进行分层、分病。目前已证实骨髓衰竭症是不同疾病组成的一类共同现象，虽然现象相似，但发病机制并不相同。

例如：先天造血干组细胞质异常引起的骨髓衰竭，与遗传因素有关，但目前尚无有效解决办法。通过对后天引起的骨髓衰竭进一步分层、分病，认识到真正的再生障碍性贫血是T淋巴细胞产生大量淋巴因子导致骨髓造血凋亡所致。清晰的发病机制，使得治疗也发生了巨大变化。采用ATG联合环孢素和促造血治疗，可恢复正常造血，疗效达70%-80%，且只要疗程充足，很少复发；

导致骨髓衰竭的其他因素还有恶性克隆所致的骨髓增生异常综合征，其治疗方案包括去甲基化、化疗和骨髓移植等；

B淋巴细胞产生的自身抗体破坏骨髓，也可引起骨髓衰竭，这种体液免疫异常引起骨髓衰竭的特征是网织红细胞和中性粒细胞比例不低，骨髓细胞膜上存在自身抗体，如按照再生障碍性贫血采用ATG、环孢素治疗，效果不佳；但采用风湿类疾病治疗方案，如糖皮质激素联合环磷酰胺或CD20单抗，疗效则很好；最后是意义未明的血细胞减少症，为将来新的发现留下空间。

 

总而言之，对再生障碍性贫血的重新认识为提高疗效奠定了基础，是治疗再生障碍性贫血的一个大进步。未来应进一步研究再生障碍性贫血中T细胞活化的原因，从机制入手，治疗疗效可能会更好。另外，明确骨髓造血异常负调控的机制，也可能对其他疾病的治疗具有借鉴作用，如用于控制肿瘤，负调控其过度生长，均具有很好的学术价值和意义。

”

噬血细胞综合征是否

必须完成足疗程治疗？

王昭

主任医师、博士生导师

首都医科大学附属北京友谊医院血液内科主任

国际组织细胞协会噬血细胞综合征执行委员会委员  

中国免疫学会血液免疫分会常委

中国老年学学会老年肿瘤专业委员会淋巴血液肿瘤分委会常委 

海峡两岸医药卫生交流协会血液病专家委员会常委、总干事 

中国医师协会血液科医师分会委员 

中国医疗保健国际交流促进会血液学分会委员

中国医师协会肿瘤科医师分会委员 

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员 

中国妇幼保健协会脐带血临床应用专业委员会委员

“

目前嗜血细胞综合征的治疗方案中要求治疗达40周，但实际上无需完成足疗程治疗，为什么呢？

原因是嗜血细胞综合征的诊断分为两个层次，一个是临床表现为嗜血细胞综合征，它可危及生命；另一个是引起嗜血细胞综合征的潜在疾病，这才是真正关键所在。

因此，在治疗方面，早期应积极控制危及生命的嗜血细胞综合征，后期治疗应以针对原发病治疗为主，不需要“所谓的”足疗程治疗。足疗程治疗不仅会延误原发病的治疗，对于控制潜在的疾病更是不利。因此，我建议，应先明确嗜血细胞综合征的诊断，尽快控制危及生命的炎症因子风暴，然后积极治疗原发病。

”

在诸多新药国内不可及的情况下，年轻多发性骨髓瘤患者如何治疗？

李娟

主任医师、博士生导师

中山大学血液病研究所所长

中山大学附属第一医院大内科主任、血液科主任

中华医学会广东血液分会前主任委员

广东省医师协会血液科医师分会主任委员

中国医师协会血液科医师分会常务委员

中华医学会血液学分会委员

中国医师学会血液分会多发性骨髓瘤专业委员会副主委

中国医疗保健国际交流促进会血液学分会副主任委员

海峡两岸血液学分会副主任委员

“

由于各种原因，国外治疗多发性骨髓瘤新药在国内上市还需要较长时间，我国与国外相比，仍存在一定差距。目前，国内治疗骨髓瘤的主要药物包括：糖皮质激素类药物、细胞毒类药物、免疫调节剂和蛋白酶体抑制剂类药物等，单克隆抗体目前只在某些中心开展临床研究，其他治疗手段主要是造血干细胞移植。

 

对于年轻的多发性骨髓瘤患者，尤其是适合移植的患者，应进行分层治疗。

其中，最多的一类患者约占60%，此类患者不具高危特征，通过新药时代的标准化治疗可取得良好生存；

第二类患者约占10%-20%，为相对惰性疾病，治疗之初不必过分激进治疗，便可获得良好生存，复发后再选择移植等治疗可进一步延长患者生存；

第三类为超高危患者，可通过17Pp-、ISS分期、LDH和HBsAg这4个指标进行鉴别，这部分患者在治疗之初就应给予积极的治疗手段，尽早考虑异体造血干细胞移植，或至少进行二次自体造血干细胞移植，或尝试含单克隆抗体的治疗方案以及其他的细胞免疫治疗，否则患者多早期死亡；

最后一类患者为血行播散，约占3%-5%，病情极为凶险，缺少有效治疗，需要积极探索有效治疗方案。只有根据危险分层给予相应的个体化治疗，才能真正改善患者生存，进而使多发性骨髓瘤成为一种慢性病。

 

单纯就药物治疗而言，在国内可用药物有限的情况下，临床治疗中有效的药物不要轻易更改，只有当疾病进展或出现不能耐受的药物毒副作用、影响患者生命安全的情况下，才选择改用第二种药物，这样才可能充分利用有限资源，使患者能够获得更长期生存。

”