【热点】陆舜教授：评肺癌靶向联合治疗及如何开展肺癌的MDT

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在第一届海峡肺癌国际高峰论坛暨第六届肺癌精准诊疗研讨会期间，来自上海胸科医院的陆舜教授就肺癌靶向联合治疗、中国肺癌专业委员会工作及肺癌MDT开展等话题接受采访。【肿瘤资讯】为大家带来这段精彩的对话。

               

陆舜

教授

上海交通大学附属胸科医院肺部肿瘤临床医学中心主任
ASCO多学科诊治小组（MCMC）成员
国际肺癌研究会官方杂志Journal of Thoracic Oncology及The Oncologist杂志编委
国家食品药品监督管理局新药评审专家
中华医学会肿瘤学会委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长兼常委

主持人苗茜：在肺癌领域里，靶向治疗的地位非常重要，EGFR突变和ALK融合突变的靶向治疗药物已是三代同堂，在进一步增加靶向治疗的模式中，国内外学者进行了很多研究，比如说国内外均有尝试的“A+T”的靶靶联合，您怎么看待这些研究？您觉得在增加靶向治疗疗效上，我们应该从哪些方面着手进行研究？

陆舜教授：首先感谢福建省肿瘤医院的邀请，参加了肺癌多学科MDT联盟的建立。在过去差不多10年里靶向治疗都比较热，为什么靶向治疗会这么热？它从哪里来？走到哪里去？靶向治疗的未来在哪里？我仍然要强调的是，Charles Swanton的研究是我认为近十年来在肺癌领域最重要的研究，这项研究由于是一些基础研究，很多学者跟临床医生不是非常重视这项研究，但正是这项研究从真正意义上告诉我们肺癌它从哪里来，我们然后才能思考它的未来走向。它探索了肺癌的以及所谓的肿瘤的进化，这项研究告诉我们EGFR是早期肿瘤驱动的事件，不在晚期驱动事件，它有可能在主干而不是在分支上。在主干上驱动基因变化的肿瘤，靶向治疗会取得非常好的效果，而改变在分支上，靶向治疗的效果就不太好，如BRAF、C-MET可以证明这个理论，也可以通过动态ctDNA检测，看到演变过程，看到这棵树怎么长，怎么从树干长到树枝，最后长到树叶，治疗策略上是要砍掉它的树干？还是砍掉它的树枝？还是剪掉它的树叶？毫无疑问，砍掉树干一定是大家比较认可的治疗。回到现实问题上，EGFR是非常强的主干驱动基因，单药效果非常的好，联合治疗并不一定是主流。

A+T美国FDA是拒绝的,欧洲是批准的，因为A+T三到四度的毒性是比较高，但并不意味着说A+T不能用，这个模式值得探索。世界肺癌大会我们报告了呋喹替尼+吉非替尼的研究结果，前提是组合的毒性要低，联合靶向治疗的问题是怎么避免毒性，两个安全的药放在一起有时候就不安全了。当安全性产生问题时，治疗无法持续。因此到现在为止EGFR突变治疗主流仍然是单药，主流并不是联合，ALK也是在研究单药。美国FDA只批准BRAF突变使用达拉菲尼组合曲美替尼，是因为单药的V600E的治疗效果不好，联合可以取得百分之六十几的缓解率。什么是可以接受可被批准的靶向治疗？要求有效率超过50%，PFS大于6个月，为什么这么定义，因为化疗有效率也能达到40%左右、PFS可达六个月，靶向治疗一定要比化疗好。目前联合靶向治疗仍不是靶向治疗的主流，当年为了克服T790M选择阿法替尼联合西妥昔单抗，是可以抑制T790M，但是毒性是不可耐受的，最终联合的模式就昙花一现，我们使用过几例患者，脸上皮疹非常严重。回到Charles Swanton的理论，树干上的东西单药就够了。只要有比较明确的biomarker，但是在不清楚的树枝上的东西就有可能需要联合。并不意味着联合治疗是趋势，在明确毒性增加、缓解率提高有限、生存没有明显延长情况下，单药就够了，不要过多联合治疗，这也是我们一代用单药，耐药后还是用单药而不是用联合。联合治疗往往增加PFS而不增加OS，而增加了毒性，只是单纯延长前面的PFS，患者有意义吗？病人永远关心的是活得长，活得好，当达不到这两个要求，单纯研究PFS延长，我不太喜欢这个策略。

苗茜：作为新一任的中国抗癌协会肺癌委员会的主任委员，接下来有那些工作重点？

陆舜教授：这个协会的历史现在很多年轻人是不知道了，搞肺癌要讲不忘初心，首先把中国肺癌专业委员会历史写好，前面那段历史补上，我们协会是什么时候成立的？参加的有哪些教授？在早期做了哪些工作？用口述历史的方法再加一些照片物证，写一本中国肺癌的历程，做一些影像资料的录入。美国的很多协会都有历史的记录与传承，在我三年任期里面把中国肺癌专业委员会的历史完完整整的写出来，以照片的形式，记录一些东西，这些不是科学，这是人文，但是我只是想告诉年轻医生我们的历史，哪些人做了哪些事？这也是对前辈的尊重。

第二个事情，中国肺癌不能游离在国际肺癌之外，要走向国际化，在吴一龙教授带领下，大家能感受到中国肺癌工作者在世界肺癌领域有些贡献，我们要持续加强这个工作，推动更年轻一辈人走向国际化。因为只有国际的才是民族的，只有民族的才是真正国际的，给年轻人搭建舞台，让中国肺癌工作者能够在国际上展示自己。我们希望明年亚太肺癌年会和中国抗癌肺癌专业委员会年会安排在一起，目的是让更多的中国肺癌工作者了解国际、了解亚太。我们一直在争取一届世界肺癌大会在中国开，但因签证问题有点难度，因此我们想争取世界肺癌大会在亚洲的时候，比如在新加坡联合举办世界肺癌大会和中国抗癌肺癌专业委员会年，让更多的中国肺癌学者能够有展示自己的机会，当然更重要的是推动中国临床研究，更多的加入国际多中心研究，因为只有中国在国际的舞台上展示自己，那么中国肺癌才会达到一个比较高的水准。

第三是年轻化，我们以往的工作中，对青委会的工作不够重视，启动肺癌专业委员会青委会改选，让更多年轻肺癌工作者有机会来这个协会的舞台做点事情，目的就是使协会更加富有朝气。这些是我的初步想法，还有很多工作要做，目的怎么使中国肺癌整体从组织构架到研究水平上升到一个新的台阶。

苗茜:祝贺MDT委员会的成立，国内MDT讨论的瓶颈在哪里，如何克服这些瓶颈？

陆舜教授：最大的瓶颈是利益，内科医生、外科医生各自有各自的利益，怎么打破利益是应该首先考虑的，应该以病人为最高利益。多学科讨论只有在打破利益上才能谈科学，以病人为最高利益是多学科讨论前提，在这个前提下，才能谈科学和医学。打破利益需要一群志同道合的人，确实以病人为最高利益，参加多学科时你要意识到这个，否则是假的伪多学科。

第二，讨论时要有一本字典，产生分歧时怎么解决分歧？因为不确定的东西才需要讨论，那么怎么解决不确定的东西？以什么方式来解决？九十年代我在国外培训是就参加过人家的MDT，他们的多学科是比较早的多学科，给我的启示很大，他们在产生分歧时，必须建立在循证医学的基础上讨论，循证医学证据是需要大家解读文献的，我为什么这么做？有哪些文献支持我？我们目前MDT不够深入就是因为没有进行引经据典的讨论，也不太具有教学意义。一个好MDT不但是解决临床问题，同时对年轻医生是好的教学。文献的解读很重要，不管是年轻还是年老的医生，多读书多看文献才能在MDT上有话语权。MDT是提供一个实际的例子，在讨论中要把你读过的书体现出来。目前MDT可能更多的流于形式，而科学性阐述讨论的内涵不够，需要不断提高。MDT是一个契机，大家可以提高内涵和争辩的能力，共同提高，最终把肺癌诊治水平，把团队、科室和医院提高到一个新的高度。什么样的MDT才会对老中新三代都有用，需要大家一起想一想？

责任编辑：肿瘤资讯-Tim     

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