【微课连载】陈功教授：2017ESMO直肠癌指南解读之M0直肠癌治疗模式篇

来源： 陈功  中山大学附属肿瘤医院 结直肠科， 王屹 北京大学人民医院 放射科

基于风险度分层的M0直肠癌治疗模式：

未曾改变的治疗原则：       

关于M0直肠癌的治疗策略，ESMO指南的一个核心理念就是基于复发危险度的精细个体化治疗模式，尤其是术前治疗（SCPRT或CRT）的适应证更是与危险度密切相关，基本原则就是极早期（极好）组以局部切除为主要治疗，早期（好）组以根治性手术（TME）为主要治疗，局部进展期（差）组以"术前治疗[SCPRT或CRT]+TME手术"为主要治疗，晚期（极差）组以"CRT+TME手术"为主要治疗，只要采用了术前新辅助治疗的患者，均应考虑cCR问题，一旦获得cCR，可以考虑"观察等待"的非手术治疗策略。      

在这个策略里还可以看出一条主线：越早期的疾病越不需要术前治疗，ESMO指南里似乎把术前治疗限制于"差"和"极差"这两组中；另外一条主线就是在术前新辅助治疗模式选择中（CRT对比SCPRT或单纯化疗），MRF是否阳性是关键，MRF+者需要CRT，MRF-者则可以选择SCPRT或单纯化疗，因为前者需要肿瘤退缩来将阳性的MRF转化为阴性。        

2013版指南很好的体现了上述治疗原则，那么2017版也大同小异，完全延续了上述治疗策略与原则。

2017版更新的治疗原则：      

很显然，2017版与2013版治疗模式的区别主要就在于上述危险度分级的差别所致。在危险度分级中，多设立了一个"中期（中）组"，将2013版中部分"局部进展期（差）组"患者划列为该组，治疗推荐以直接TME手术为主，只有在外科无把握做到高质量TME手术时考虑术前治疗。因此，依然维持了只有危险度"差"以上患者才需要术前治疗的基本原则。正如在2017版指南中解释的一样，做出这些改变是因为一来术前基于MRI的淋巴结分期是不准确的，二来只要MRF-的cT3a/b，高质量TME手术后的局部复发率是极低的（<5%），因此，按传统标准那样对所有"局部进展期直肠癌（LARC）"（>cT3或N+）直肠癌进行术前新辅助治疗，上述部分患者获益仍然是未知的，考虑到治疗的毒性，尤其是肠道和泌尿生殖系统的功能损害问题，2017版指南下调了术前治疗的适应证。      

简言之，在2017版ESMO直肠癌指南中，传统意义上的LARC中，符合下列条件者不再推荐术前治疗，可以直接行TME手术： MRF-、EMVI-的低位cT3a/b、中高位cT3a/b且cN1-2直肠癌。需要强调的是，对于这部分患者，外科医生有义务去判断能否做到高质量TME手术，这是关键。

责任编辑：肿瘤资讯-Ruby

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