肺同凡响：聚焦肺癌精准辅助治疗，共探学界青年之未来

整理：肿瘤资讯编辑部

来源：肿瘤资讯

自2017年ASCO年会肺癌专场吴一龙教授公布ADJUVANT研究结果起，早期肺癌的术后靶向辅助治疗备受关注。早期肺癌术后靶向辅助的路在何方？DFS获益是否可转变为OS获益？青年医生在科研、临床实践中的定位与目标几何？作为ADJUVANT研究的参与者之一，福建医科大学附属协和医院的陈椿教授领衔青年专家带您一探究竟。

陈昊博士：大家好，欢迎来到第二期非同凡想专家圆桌会，我是来自福建医科大学附属协和医院胸外科的陈昊，今天我们非常荣幸邀请到了福建医科大学附属协和医院副院长兼胸科学科室主任陈椿教授，胸外三科科室主任朱勇教授，胸外一科主治医师徐国兵老师。今天三位专家将在这里与大家一同分享学科发展以及肺癌术后辅助精准治疗的见解与看法。

首先我们要恭喜陈椿教授当选福建省抗癌协会肺癌专业委员会主任委员，兼任福建省医学会胸外科分会的主任委员，请问陈教授，对于肺癌治疗面临的机遇和挑战，您与福建同仁有哪些目标和期望呢？

陈椿教授：无论国际还是国内，肺癌的发病率在恶性肿瘤中居于首位。低剂量的螺旋CT筛查普及后，早期肺癌的病人逐步增加，因此近几年微创的手术发展迅速，将来要开展包括机器人手术在内的人工智能平台具有不错的前景。

我们团队近几年致力于早期肺癌的治疗，在原来常规开展的技术上致力于更加微创治疗，微创手术从三孔变成单孔，从肺叶切除到现在精准的肺段切除。当然部分手术方式和手术理念需要进一步的进行探讨和证实。同时跟国际接轨、跟国内的最高的顶级的治疗的水平的单位进行沟通和交流，逐步开展一些新的手术方式以及新的理念，是我们不断追求的目标和方向。所以我希望年轻的医生能够不断的学习新的知识，不断跟同行进行交流，可以得到更多的更好的治疗的理念。

近年来，我们注重于早期肺癌和晚期肺癌比较的研究。去年开始我们获得了福建省科技厅的重大专项，探讨关于早期肺癌的治疗流行病学调查以及治疗模式改变。该项目涵盖了国内目前比较聚焦和关注的热点，包括吸烟跟非吸烟人群肺癌患病率是否有区别、吸烟跟不吸烟患者是否有地域区别、肺癌预测的模型、机器人手术与普通的微创手术是否一样等。我们希望能够通过努力，在肺癌方面能够去证明一些事情。

这一次我当选肺癌专业委员会的主委，是我们一直努力的结果。在省内我们的团队不断对肺癌诊治进行探讨，在业内也获得一些成绩，得到大家的公认同时也感谢大家的信任。在未来一个任期我会尽力地带领省内抗肺癌的同仁包括内科、放疗科、肿瘤科、康复治疗、心理以及最重要的外科，共同克服治疗上的难题，制定更好的治疗的规范与程序，谢谢大家。

陈昊博士：感谢陈椿教授。朱勇教授作为福建医学会胸外科分会青委会的主任委员，同时又是福建省抗癌协会肺癌专业委员会青委会的副主任委员，参与了青委会的很多工作，那么请问您认为除了加强学术交流之外，青委们还有哪些方面的工作需要加强呢？

朱勇教授：青年委员是一个比较特殊的群体，他们有着共同点：年龄30-40岁；主治医师或者是副主任医师；高学历，博士或者硕士。作为青委会的一员，要在医教研三个方面不断努力，做好自己的工作。

首先是医，医指的就是临床。作为一个医生，临床是我们的本职工作，是所有工作的核心。虽然医学是个不确定的科学，医生总是去帮助、常常去安慰、偶尔去治愈患者，我们仍然要把努力提高患者诊断率、治愈率作为我们努力的方向。作为外科医生而言，在这个阶段经常能够完成一些手术。爱动手、爱操作是个好的方向，但一定要注意要稳扎稳打，打好基本功，做好每一例手术，管理好每一个病例。这个是一个经验学科，手术要通过更多的例数积累才能做得好。这个阶段的医生上升空间还很大，所以仍然需要不断的努力的学习，虚心向前辈、优秀的团队去讨教。

第二个是教，指的就是教学。青委多数都来自于教学医院，教育学习密不可分。青委会都是中青年专家，还有很多的提升空间，要虚心的向年资高的前辈、老专家、学术大咖学习来提高自己，同时也要教导年资更轻的医生，包括住院医生、规培医生、研究生们。教育学习相辅相成，只有做得好、做得规范，才能把学生带好，指导别人的同时也发现自身问题、解决问题，从而得到提高。

第三个是研，研就是科研。在我们医学界科研分为临床科研和基础科研，这两者也是相辅相成的。在国内，医学领域的科研质量不够高，经常因为学生获取学位或者医生晋升职称才申请课题做科研。青委的医生既有高学历、科研能力，又有丰富的临床经验，相信青委们若重视科研，一定能在这一领域取得满意的成绩，谢谢。

陈昊博士：我们都知道精准解剖性切除术成功的开展离不开术前影像三维重建系统的辅助，那么请问徐国兵老师，术前三维影像重建系统目前在科室的应用现状如何？

徐国兵教授：目前，对于早期肺癌或者心肺功能不全的患者，肺段切除术是一种比较常规的手术方式。在陈椿教授带领下我们科已经普遍开展各种不同切除范围的肺段切除术，包括肺段切除、亚肺段切除或者联合亚肺段切除等。众所周知，肺段切除手术之前需要做三维影像重建，进行术前的规划。我们对每一个新患者的肺部解剖结构都是陌生的，一个新的肺段切除病例就好比去走一条陌生的路，出发前做详尽的规划，才能快速准确安全地到达目的地。术前三维重建以及术前规划可以使得我们精确定位患者病灶的位置，在术前将患者的情况了解清楚，在手术前做到胸有成竹，使得手术顺利进行。

术前三维重建及术前详细规划与陈椿教授提出的联合降位法相结合，可以使我们非常从容地处理结构以及段间平面，节约手术时间，避免重要结构的损伤或者是误伤，减少术后相关并发症。目前我们已经开展了100多例，包括各种不同的肺段切除、亚肺段切除以及联合肺段和亚肺段切除，效果非常满意，谢谢。

陈昊博士：陈椿教授，您连续两年荣登中国名医百强榜食管外科前10专家，并带领学科获得复旦版医院排行榜全国前10提名，以及华东地区的第4名，请您介绍一下已经在我们学科得到成熟应用并在全国得到广泛推广的特色技术有哪些？

陈椿教授：感谢你的提问，福建医科大学附属协和医院的胸外科得到大家认可且比较有特色的是肺跟食管双轨制，双管齐下、同时发展。我是中国抗癌协会肺癌专业委员会的常委，也是中国抗癌协会食管癌专业委员会的常委。能够获得双常委的资格，也是我们胸外科在肺癌治疗的领域、食管癌治疗领域有所成绩，获得大家公认的表现。前面介绍了我们在肺癌领域做的一些努力，食管癌方向也是我们胸外科的长项。福建省虽然不是人口大省，但是福建的食管癌还是比较高发。通过前辈们的努力，福建省食管癌的手术技巧、水平以及理念走在全国前列，尤其是微创的食管癌的手术，已经超越了全国各个地区的平均水平。我们科室的食管癌微创手术也是非常有特色，科室最早提出对于左侧喉反神经淋巴结清扫选择用试管的悬吊法，在全国得到很多同道的认可与借鉴。这项技术的改进让淋巴结清扫更彻底同时喉返神经的损伤率更降低，造福了更多患者，也为医生同道减少了麻烦。

目前我们正在做了食管的全程管理的治疗，该治疗理念可以让吻合口篓几乎不再出现。现在我们医院的吻合口篓只有1.6%左右，声音嘶哑率只有10%，肺部的感染率大大的下降。患者能够快速的出院、快速的康复，这就是我们不断前进，也不断学习的结果。所以很自豪的讲，我可以胜任食管癌全国前10专家的职责。如果能够把我们所拥有的知识、技术向全国同道推广，可以造福更多的病患，减少他们的痛苦，使他们更能够获益。

从食管癌跟肺癌共同发展的角度来讲，以我自己个人的经验，首先应该勤奋的学习。学习是不断前进的源泉，我们自己不断的学习新的文献、知识、跟同行进行交流。通过这样的方式获得新的亮点、新的想法，提高治疗理念、提升治疗模式。社会进步非常快，我们需要通过不断的交流学习，克服自己的短处。我作为科室的领头人也需要从根本的层面、理念的层面去改变科室，带动大家共同学习。我们科室每周三早上进行交流学习包括英文、手术技巧以及其他新的知识，每周一次，一年总共有五六十次的交流可以让大家互相学习、交流。第二要注重细节，细节决定成败。所有的医生都要注重细节，否则可能会酿成大错。任何的医生包括我自己都要从细节做起，扎扎实实把基础知识、医疗规章制度学好，整体看待病人。以患者为本，让患者获益，才是我们作为医生的初衷。从这个方向出发调整心态，医生不是一个高高在上的群体，医生应该是解决患者痛苦的具有仁心的群体，与大家共勉！

陈昊博士：感谢徐国兵教授，作为福建医科大学附属协和医院陈椿教授团队里的青年医师的优秀代表，您认为青年医师在成长和培养过程中应该要注意哪些方面的问题呢？

徐国兵教授：我认为青年医生的成长经历与经典传统的普通外科医生的成长经历类似。前辈们总说成为一名合格的外科主刀医生，应该从合格的第一助手开始。在普通外科当中，第一助手处于主刀对面的位置；对微创胸外科来说，单孔手术过程当中一般只需要主刀医师跟扶镜医师参与就可以完成单孔腔镜手术，第一助手就是扶镜医师。因此要成为一名合格的微创胸外科医师，应该从一名合格的扶镜医师开始。手术当中扶镜医师的思路越接近主刀医师，他就离主刀医师越接近，也会更快成为一名合格的主刀医师。谢谢

陈昊博士：在2017年ASCO会议上公布的CTONG1104暨ADJUVANT研究结果中首次证实了携带EGFR突变的II期到IIIa期、N1或N2的非小细胞肺癌患者中，辅助吉非替尼组对比辅助长春瑞滨加顺铂化疗组能够显著的改善DFS，那么我想请教陈椿教授作为这个项目的参与单位之一，您认为ADJUVANT研究结果是否会影响今后的临床实践？

陈椿教授：这个问题非常好，大家知道TKI相关临床实验以往非常多，BR19等研究最终没有得出很理想的结论，以失败告终。那么以吴一龙教授引导ADJUVANT研究，显示吉非替尼组对比化疗组三年的DFS为34%对比27%，DFS是28.7个对比10个月，吉非替尼优势显著。辅助治疗的对象为相对比较特殊的人群，大部分的患者为野生型，这部分患者不能接受术后TKI辅助治疗的。该研究所选择是有EGFR突变的人群，这部分患者能获益是一个开端。但是作为ADJUVANT研究的参与者之一，我认为它所选择的适应症比较宽，II期到IIIa期，与一般的临床试验（仅针对IIIa期）存在一定区别，因此还需要更多的临床试验验证结论。比如，对于早期、N1的肺癌是否能够达到理想疗效？耐药问题以及不同的TKI的选择问题等等。总体而言作为辅助治疗药物，TKI前景不错，我想更多的试验会证实对于某些特定的人群、特殊的分期、有EGFR突变的肺腺癌患者术后的辅助是治疗效果可期。

陈昊博士：感谢陈椿教授，那么ADJUVANT的研究结果对临床医生带来了哪些思考呢，我想听一听朱老师的意见。

朱勇教授：我们知道ADJUVANT研究结果在我们2017年11月份发表于著名的医学杂志Lancet Oncology，我为我们中国学者能够在世界顶尖的医学杂志发表自己的科研成果感到自豪，尤其是我们自己团队作为这个研究的参与单位，也贡献了我们的一些病例跟数据。研究一经发表引起了国内外广泛关注和讨论。对于我个人而言首先在我脑海里涌现的是两个问题：一、术后辅助TKI时限的问题。作为研究的参与者，当初设计课题时，根据入组人群的预计平均OS来设定TKI辅助治疗的服药时间，现有临床数据显示N1患者mOS约21个月，因此把口服TKI的时限设定于24个月。现在的问题是，目前多数的研究显示常用的几个TKI药物的耐药时间在一年左右，术后TKI辅助到底是选择一年、两年还是要更长的时间以减少II期到IIIa以后的复发率？服药时间过长是否会导致耐药？这个问题需要更多深入研究来加以阐述。

二、IIIa期、N2的患者术后辅助治疗策略是化疗联合放疗，在ADJUVANT研究当中在IIIa的病例仅予以口服TKI辅助治疗，考虑到N2的病例的异质性较高，是否有需要在口服TKI的基础上再加以局部的放疗来减少复发率？我认为这是一个需要我们更多的研究来探索的问题，谢谢。

陈昊博士：感谢朱勇教授，那么接下来我们想请教徐国兵老师，您是如何看待DFS与OS之间的关联性呢？

徐国兵教授：自从该研究报道以来，总生存数据一直是备受关注，我们知道ADJUVANT中期数据显示TKI组的DFS长于化疗组，那么DFS延长是否能转化为总生存的获益呢，这个是我们最为关注的一个问题。如果TKI组的总生存不能显著延长，那么说明术后辅助靶向治疗仅能推迟患者的复发，TKI的辅助治疗跟术后复发转移以后的一线治疗的结果是一样的。目前我们非常期待最后的数据，当然也期待更多的临床实验来探索术后辅助靶向治疗是否会带来OS获益这一问题，谢谢。

陈昊博士：刚才我们讨论了很多关于术后辅助TKI治疗的一些思考，但是在目前的临床实践当中术后辅助治疗还是以化疗为主，那么我们就想请教一下陈椿教授，关于术后辅助化疗要如何兼顾化疗毒性和治疗效果之间的平衡呢？

陈椿教授：对于肺癌、特别是非鳞癌的术后的辅助的治疗，部分Ib期 和II期到IIIa期的患者，术后辅助化疗仍然是金标准，现在诺维本加铂类的辅助化疗仍然作为很多临床研究参照的标准。因为诺维本的毒性比较强，不良反应比较明显的，很多病人不能耐受。近几年礼来公司所产生的药物培美曲塞（力比泰）问世，在晚期非鳞状细胞腺癌的辅助治疗方面表现的非常突出，既往研究显示，与其他三代化疗药物相比，力比泰的DFS更长，疗效更好。综合来看，力比泰的毒性很低且疗效好，在目前临床中3级的目标管理、住院天数受限的情况下，外科医生对短程化疗更感兴趣，特别是喜欢用疗效好、低毒性、住院时间短、反应毒副作用弱的药物，培美曲塞也在治疗晚期的患者方面表现的非常的突出，力比泰作为术后辅助化疗用药是术后辅助化疗的理想选择。

关于力比泰具有低毒性以及疗效好的特性可以从临床实验中得到佐证。Treat试验针对完全切除IB-pT3N1期非小细胞肺癌患者随机分配接受4周期诺维本或者4周期培美曲塞。该试验由16家单位参加，共入组的132例的患者，试验结果显示培美曲塞辅助治疗安全、可行，毒性作用小。另一个临床试验刊登在Scientific Reports杂志，入组300多例的病人，其中有100多例使用了培美曲塞，200多例使用了其他的三代化疗药物，结果显示培美曲塞的DFS显著高于其他的三代化疗药物。因此培美曲塞作为术后辅助用药具备良好的优势。从刚才介绍的情况看，推荐培美曲塞作为术后辅助用药的一个常规的选项。

陈昊博士：非常感谢陈椿教授，感谢各位观众的收看和关注，我们下期再见。

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