四大更新亮点，兼顾药物可及——周彩存教授全面解读2019 CSCO指南非小细胞肺癌更新要点

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来源：肿瘤资讯

2019年4月25日—4月28日，2019年CSCO指南发布会在南京盛大召开。作为中国最具影响力的肿瘤学术组织之一， CSCO自2016年起首次发布一系列恶性肿瘤诊疗指南，至今已经走过了4个年头。坚持“以患者为中心”的原则，CSCO指南更适合中国国情，更具有普及性，为中国的肿瘤临床医生提供更好的诊疗策略。会议期间，【肿瘤资讯】特邀上海市肺科医院的周彩存教授对《中国临床肿瘤协会（CSCO）原发性肺癌诊疗指南2019版》——非小细胞肺癌部分更新要点进行全面解读。

               

周彩存

主任医师、教授

同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科主任
同济大学医学院肿瘤研究所所长
享受国务院特殊津贴
中国临床肿瘤学会(CSCO )非小细胞肺癌专委会主委

中国医促会胸部肿瘤分会主委
上海抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专委会主委
上海市领军人才、重中之重学科带头人
国际肺癌研究联合会（IASLC）教育委员会委员
国际肺癌研究联合会控烟委员会委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会常务委员
中国医师学会肿瘤分会常务委员
中国老年协会肿瘤专业委员会执行委员

肿瘤资讯：CSCO肺癌指南在NSCLC诊疗更新上有哪些亮点？

周彩存教授：《CSCO原发性肺癌诊疗指南2019版》有四大亮点。首先，免疫治疗被第一次写入指南：纳武利尤单抗单药被推荐为无驱动基因、非小细胞肺癌（NSCLC）二线治疗方案（Ⅰ级推荐，1A类证据）；帕博利珠单抗单药（限PD-L1 TPS≥50%，1A类证据）作为无驱动基因NSCLC一线治疗Ⅱ级推荐；帕博利珠单抗联合培美曲塞和铂类（1A类证据）作为无驱动基因、非鳞NSCLC一线治疗Ⅱ级推荐；帕博利珠单抗联合紫杉醇和铂类（1A类证据）作为无驱动基因、鳞癌一线治疗Ⅱ级推荐；紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗+atezolizumab（1类证据）作为无驱动基因、非鳞NSCLC一线治疗Ⅲ级推荐。在不可手术ⅢA、ⅢB期原发性NSCLC的治疗上，新增durvalumab作为放化疗后的巩固治疗（Ⅲ级推荐，1A类证据）。关于Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级推荐的划分，充分考虑了中国的国情、药物在国内的适应证及可及性。

指南的第二大更新亮点是靶向治疗，比如阿来替尼作为Ⅳ期ALK融合阳性NSCLC一线治疗Ⅰ级推荐，并且是优先推荐（1A类证据），与NCCN指南保持一致，同时对于ALK阳性的患者，因为ALK-TKI疗效显著，化疗从Ⅰ级推荐调整为Ⅱ级推荐。还有EGFR突变阳性NSCLC的一线治疗中，厄洛替尼+贝伐珠单抗（2A类证据）作为Ⅱ级推荐写进指南，老药的新进展也是非常值得关注的。

指南的第三个亮点是对肺癌筛查、分子分型、PD-L1检测的更新。新指南中对于肺癌低剂量螺旋CT（LDCT）筛查，限定为高危人群（Ⅰ级推荐，1类证据），而不是所有人都建议行LDCT。在分子分型上，最重要的更新是推荐不吸烟的经活检小标本诊断的鳞癌或混合腺癌成分的患者建议行EGFR突变、ALK融合及ROS1融合检测（Ⅱ级推荐，2A类证据），删除2018版Ⅱ级推荐中“鳞癌 EGFR ARMS 或 Super ARMS法检测（2B类证据）”。众所周知，鳞癌的驱动基因突变率较低，对于鳞癌的患者行基因检测，实际上是在增加患者负担，所以不建议将基因检测作为鳞癌患者的常规检查。最后，PD-L1的检测也被写入到指南中，无驱动基因患者，使用纳武利尤单抗二线治疗时，基于CheckMate-078研究，不需要检测PD-L1；一线治疗上，若选择帕博利珠单抗单药治疗，需要检测PD-L1，若选择免疫治疗联合化疗，根据临床研究的结果，可以考虑行PD-L1检测，但不做常规推荐。

最后一个亮点，我想也是令国人比较欣喜的一点，国内自主研发的安罗替尼也被写进指南，作为NSCLC三线治疗推荐，以前国内药物很少进指南，这是很大的变化，说明国人能够研发出好药物用于肺癌的治疗。 

肿瘤资讯：对比国外NCCN指南、ASCO指南等，CSCO肺癌诊疗指南有哪些特点？

周彩存教授：与国外指南相比，CSCO肺癌指南具有它的独特之处。我们看到美国NCCN指南，根据临床最新研究结果，能够及时地更新，每年会有多个更新版本，这是它的优点，但是这是基于美国整体的医疗保障体系而言的。美国另一大指南，ASCO指南变化较慢，实际上对临床的指导作用不具有现实意义。CSCO指南1年可以更新1次，恰到好处，每年的更新是对上一年临床研究的数据进行很好的总结，这是CSCO指南的第一个特点。

第二个特点，CSCO指南兼顾到药物可及性。中国的国情和医保与美国不同，除了要考虑药物在国内是否上市，还要考虑上市新药是否进入医保，要考虑经济因素，所以指南在推荐级别上分为了Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级推荐。因为药物的可及性和价格，所以会发现有很多治疗方案的证据级别很高，但是却只是Ⅱ级或Ⅲ级推荐，这是CSCO指南与其他指南的区别，也是最大的特点。

肿瘤资讯：指南中将阿来替尼作为Ⅳ期ALK融合基因NSCLC一线治疗Ⅰ级推荐，同时也是优先推荐，是基于怎样的循证医学证据？

周彩存教授：对于Ⅳ期ALK融合基因NSCLC的一线治疗，基于J-ALEX、ALEX以及ALESIA三项头对头比较阿来替尼和克唑替尼一线治疗ALK阳性NSCLC的Ⅲ期临床研究结果，阿来替尼被推荐作为这部分患者一线治疗的Ⅰ级优先推荐（1A类证据）。ALEX研究结果显示，阿来替尼的中位无进展生存（PFS）达到了空前的34.8个月，而第一代药物克唑替尼的中位PFS仅为10.9个月,阿来替尼的疗效是克唑替尼的3倍多，疗效差异显而易见。同时在亚洲人群的Ⅲ期临床ALESIA研究中，阿来替尼同样表现出了显著的疗效优势。阿来替尼通过血脑屏障的能力更强，ALEX研究基线合并脑转移亚组分析结果显示，脑转移患者使用克唑替尼的中位PFS只有7.4个月，而阿来替尼组未达到，2组有显著的统计学差异，阿来替尼降低了脑转移患者60%的疾病进展或死亡风险，同时阿来替尼的安全性也非常好。另一方面，当一线使用克唑替尼，二线使用阿来替尼的PFS只有9个月左右，两者加起来PFS为20个月左右，其疗效是远不如一线使用阿来替尼治疗的。国外NCCN指南也是将阿来替尼作为优先推荐。目前阿来替尼已于去年在国内上市，且目前在深圳、珠海等地已进入医保，期待未来全国范围内能够进入医保，提高阿来替尼的可及性。 

肿瘤资讯：Ⅳ期EGFR突变阳性晚期NSCLC的治疗有哪些更新要点？

周彩存教授：新版本指南中，在Ⅳ期EGFR突变阳性NSCLC的一线治疗中，最大的更新是将厄洛替尼+贝伐珠单抗（2A类证据）作为Ⅱ级推荐写进指南。来自日本多中心的Ⅲ期NEJ026研究的结果显示，厄洛替尼+贝伐珠单抗和厄洛替尼单药进行比较，两组的中位PFS分别为16.9个月和13.3个月，具有显著的统计学差异，患者的疾病进展或死亡风险降低近40%。同时在药物安全性上，也是可以接受。另外，目前厄洛替尼和贝伐珠单抗在国内已经上市，有肺癌的适应证，并且得到医保覆盖，药物价格也是可接受的。综上原因，厄洛替尼+贝伐珠单抗作为Ⅳ期EGFR突变阳性NSCLC的一线治疗Ⅱ级推荐被写入指南。

同时国内也在进行厄洛替尼+贝伐珠单抗的Ⅲ期临床研究，数据结果即将公布，假如该研究的结果与国外研究一致，明年指南更新，对厄洛替尼+贝伐珠单抗方案的推荐级别进行提升也是很有可能的。在真实世界研究中，我们在2019年欧洲肺癌大会（ELCC）公布了一项研究结果，该研究回顾性地分析了厄洛替尼+贝伐珠单抗方案在EGFR突变脑转移NSCLC患者中的疗效，研究结果显示该方案对脑转移患者也是有效的。临床前研究显示贝伐珠单抗与厄洛替尼具有协同作用，使厄洛替尼穿透血脑屏障的能力加强，抗肿瘤的疗效增强。此外，贝伐珠单抗的应用还可以减轻患者的脑水肿情况，对这部分患者也是有很大的帮助。

肿瘤资讯：无驱动基因晚期NSCLC传统治疗方案上有做哪些更新调整？ 

周彩存教授：对于无驱动基因的晚期NSCLC患者，除了前面谈到的免疫治疗方案的更新外，对于传统治疗方案也是做了部分更新调整。既往临床研究显示，贝伐珠单抗联合紫杉醇+卡铂，可以延长晚期非鳞NSCLC患者的PFS和OS。但在临床实践中，我们发现培美曲塞+卡铂加贝伐珠单抗的应用更常见，在指南制订过程中，80%的专家是用贝伐珠单抗联合培美曲塞+卡铂，而不是联合紫杉醇+卡铂，该方案已经是国内无驱动基因、非鳞NSCLC的一线治疗最常见的方案，因此我们顺应潮流，做了调整。

此外，国外有做过贝伐珠单抗联合培美曲塞+卡铂与贝伐珠单抗联合紫杉醇+卡铂的Ⅲ期联合研究，结果显示，贝伐珠单抗联合培美曲塞+卡铂疗效数据要更好一点，同时安全性可以接受。

第三方面，国内的真实世界的研究显示，贝伐珠单抗联合培美曲塞+卡铂让患者有更好的临床获益。综合上述原因，根据国内临床应用及适应证获批的情况，因此将2018版指南中“卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗（1 类证据）作为Ⅳ期无驱动基因非鳞NSCLC一线治疗基本策略”调整为2019版的“贝伐珠单抗联合含铂双药化疗+贝伐珠单抗维持治疗（1A类及2A类证据）作为无驱动基因、非鳞NSCLC一线治疗的Ⅰ级推荐”。 

肿瘤资讯：对明年指南中NSCLC诊疗的修订，您有怎样的期待？

周彩存教授：对于明年指南的更新，我个人认为，首先会有更多的临床研究数据公布，国内的PD-1/PD-L1抑制剂有可能会在国内获批用于肺癌的治疗，我想这些都有可能会被写进指南。另一方面，希望看到更多免疫治疗在早期或者局部晚期患者的数据，包括新辅助治疗、辅助治疗、中晚期患者的维持治疗等，这些新数据的出现，将对临床实践有更大的帮助。此外，肺癌的治疗更加精准，有更多的靶点和药物出现，这也是我们所关注的，因为这些能够为部分患者提供新的治疗方案和较好的疗效。 

2019 CSCO指南非小细胞肺癌更新要点

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