小原发大转移，21外显子双突变，EGFR-TKI原发耐药，情况貌似还不止 | 龙哥查房

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「龙哥查房」重磅回归

「龙哥查房」系肿瘤资讯于2017年11月开展的专题，通过与广东省人民医院肺科大查房合作，将其中具有代表性的MDT病例讨论部分搬到网络进行连载，旨在让全国肿瘤医生都有机会跟随吴一龙院长学习规范的循证医学诊疗思维模式，最终造福肿瘤患者。

病例 50

讨论时间

2019 年 2 月 20 日

汇报人员

广东省人民医院协和一科  夏津

参与专家

吴一龙（教授、主任医师、博导）

张绪超（研究员、硕导）

杨衿记（主任医师、博导）

杨学宁（主任医师）

钟文昭（主任医师、博导）

周清（主任医师、博导）

涂海燕（副主任医师）

陈晓明（主任医师、硕导）

李伟雄（主任医师）

潘燚（副主任医师）等

患者病史

1）老年男性，59岁，吸烟20+年，20支/天，已戒烟1年，PS=1。

2）入院日期：2019-1-14。患者9个月前于外院体检发现CEA升高，28ng/ml ↑。

3）2018-4-1于我院门诊行PET/CT检查示：双肺间质性炎症；左肺上叶尖后段小斑片葡萄糖代谢增高，考虑感染性病变可能性大，建议治疗后复查胸部CT；双侧肺门及纵隔多发稍大淋巴结，部分可见葡萄糖代谢稍增高，考虑炎性淋巴结改变，后未予特殊诊治。

4）2019-1-11于潮州市人民医院复查胸部+上腹部CT增强示：左肺上叶占位病变，考虑周围型肺癌可能性大；双肺多发结节影，纵隔及左侧锁骨上窝、双侧肺门、腹膜后多发肿大淋巴结，肝内多发低密度影，均考虑转移瘤；双肺炎症（部分呈间质性改变）。

5）分期为 cT2aN3M1c（肝）ⅣB期。

6）入院后2019-1-15行肿瘤标志物检查，结果如下。

7）入院后2019-1-16行PET/CT：与2018-4-1本院PET/CT影像比较：左肺上叶软组织肿块，双肺多发结节，区域多组淋巴结，肝多发占位，肝门部、腹膜后多发淋巴结，全身多发骨质病变，糖代谢增高，考虑左上肺癌并全身多发转移。

历往MDT讨论情况：2019-1-16

1）2018-4-1患者PET/CT假阴性的原因？

科内意见

患者早期的PET/CT判断有一定误差，准确率不高。

MDT意见

①不能只从SUV判断肿瘤良恶性。

②影像学不能确定时，最好做一个延迟扫描。

③孤立性结节不建议做PET/CT，薄层CT最好。

④2018-4-1 PET/CT结节小且实，代谢高，感染可能性更大；肺部小结节，代谢不高，肺癌可能性大。

2）若无法通过PET/CT鉴别良恶性肿瘤，哪些情况下需要立即活检或手术？

科内意见

对于检查发现肺部异常的患者需要定期追踪随访，观察到肺部病灶发生变化应及时处理。

MDT意见

同科内意见。

3）对于该患者应怎样处理？

科内意见

取病灶送检病理及免疫组化、基因检测，待结果回示后进行下一步诊治。

MDT意见

同科内意见。

MDT后执行处理

①完善相关检查，无手术禁忌证，于2019-1-17行锁骨淋巴结活检术。

②病理结果示：（左锁骨上淋巴结）转移性分化差的癌。

③免疫组化结果：CK（+++），CK7（+++），TTF1（+++），Napsin A（+），P40（-），P63（-），CK5/6（-），NUT（-），Hepatocyte（-），Arginase-1（-）。Ki-67（约80%）。

④分子病理：EBERs（-）。

⑤病理诊断：（左锁骨上淋巴结）转移性腺癌，符合肺来源。

历往MDT讨论情况：2019-1-23

下一步处理？

MDT意见

一线osimertinib+bevacizumab

MDT后执行处理

一线osimertinib+bevacizumab三周多，PD

图表资料

病例小结

1）老年男性，59岁，吸烟20+年，20支/天，已戒烟1年，PS=1。

2）入院日期：2019-1-14。患者9个月前于外院体检发现CEA升高，28ng/ml ↑。

3）分期为 cT2aN3M1c（肝）ⅣB期。

4）入院后行锁骨淋巴结活检术，病理诊断：（左锁骨上淋巴结）转移性腺癌，符合肺来源。后使用一线osimertinib+bevacizumab三周多，PD。

讨论要点

下一步治疗？

病例讨论

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