心血管健康，从娃娃抓起丨促进儿童心血管健康：2020 年以后的机遇和挑战

心

心脏病是成人世界里一个不得不重视的健康问题，但对于儿童来说，心脏病对他们的健康及生活质量的影响则往往得不到足够的重视。

虽然儿童时期心血管健康因素的正常水平是基于人群的分布来定义的,但高风险水平的定义是基于临床专家共识,因为缺乏一个从儿童时期心血管危险因素升高逐渐发展到成人心血管终末期的长期数据。在发育成熟过程中会发生一系列的显著变化,这可能会降低在儿童期和成人期的心血管风险因素因果之间的关联强度。例如,众所周知,在青春期我们心血管危险因素的水平是波动的。国际儿童心血管联盟数据表明,目前儿童时期脂质风险阈值具有低敏感性和特异性,可用于鉴定成人中脂质的分类,使用以人群为基础的横断面研究的统计样本来定义儿童时期的风险,这可能会导致错误的分类。因此,研究从生命的早期到成熟期的纵向数据所跟踪的心血管健康指标,与成人心血管健康指标之间的相关联性是建立新的监测工具的基础。

一

儿童心血管健康的七个健康因素

这七个健康指标的设定这是基于大样本的儿科统计分析,并且部分数据来自美国国家健康和营养检验调查(NHANES)。尽管AHA推崇的七项健康指标的标准仍存在争议,但是不可否认,这些指标给“健康”下了明确的定义,充分体育锻炼,不吸烟,遵循健康的饮食和保持正常的胆固醇、血压和血糖水平。

1

吸烟状况

“美国心脏协会2020年战略目标:制定理想心血管健康指标”定义青少年理想的吸烟状况评价指标为:不吸烟或偶尔吸(累计不足1支烟)。然而现实生活中这项指标的调查却难以得到真实的数据,因为吸烟调查问卷形式的调查会让受访者因父母或他人在场引起隐私泄露的担心而得到较偏低的吸烟率。即便是无旁人在场的情况下,受访者也会对目前模棱两可的“吸烟定义”错误理解,其次自我形象维护等因素也是问卷调查吸烟率偏低的原因之一。因此,对于儿童、青少年吸烟行为的评估,更推荐的客观的实验室检查,如:血清中可替宁(一种尼古丁在人体的代谢产物)浓度的测定。在美国,约480万小于12岁的儿童在家中接触二手烟,这种评估方法对于儿童二手烟的评估意义重大,如今可替宁浓度测定已成为评价吸烟者和被动吸烟者吸烟量的主要评价指标。但目前二手烟与心血管疾病相关性的课题仍缺乏大样本研究,“美国心脏协会2020年战略目标:制定理想心血管健康指标”并没有将二手烟接触列入为心血管健康评估的主要指标。近年来,美国青少年使用电子烟的数量急剧上升并引起巨大争议。反对者认为:电子烟可诱使那些从不吸烟者去吸传统香烟。但由于缺乏数据来评估它对心血管不利因素,电子烟也没被“美国心脏协会2020年战略目标:制定理想心血管健康指标”中列为心血管健康评估的一个主要指标。

2

体质指数(BMI)

美国CDC提供了面向2~20岁儿童区分性别的BMI增长曲线,根据此表,在特点的年龄、性别下,正常体重状态为:BMI<85th 百分位数;超重状态为:BMI≥85th且<95th百分位数;肥胖状态为:BMI≥95th百分位数。“美国心脏协会2020年战略目标:制定理想心血管健康指标”定义青少年理想的BMI为:<85th 百分位数。

BMI是通过人体体重和身高两个数值获得相对客观的参数[BMI=体重/身高的平方(kg/m2)]。在公共健康调查和儿童及青少年流行病学研究中,BMI是最实用的评价体重方法,BMI被广泛用于检查儿童及青少年的超重及肥胖症。虽然BMI与肥胖症高度相关,但BMI测定容易忽略了人体脂肪之多寡,故它不是测量儿童及青少年体脂肪率的理想方式。因此,要判断一个人真正的肥胖程度,除了用BMI做参考指标外,另外还必须要检测体脂肪率,这样所得出来的结果才会比较客观。采用双能X 线骨密度仪(DEXA)全身扫描,测量骨密度(BMD)和身体成分,是另一种测量肥胖症的可行方法,它提供了高度可靠的对瘦肉、肥肉和身体脂肪率的估算。另外,皮肤褶皱厚度和生物电阻抗在学术研究中被广泛用于估算身体脂肪率。

3

健康饮食

“美国心脏协会2020年战略目标:制定理想心血管健康指标”对健康食谱建议,基于每天需要2000kcal,有利于心脏健康的饮食模式应当包括:

1.水果、蔬菜:每天4~5份;

2.鱼肉2~3.5盎司每周;

3.钠,≤1500 mg/d;

4.含糖甜饮料,≤450kcal(36 盎司)/w;

5.谷类,≥3顿/d。

理想的健康饮食应满足上述4~5项。但实际上,美国儿童在健康饮食评价并不乐观,2007~2008年美国国家健康和营养检验调查(NHANES)发现,在美国近91% 的儿童饮食测量分数较低,9% 的儿童得分为中等,小于0.5% 的得分是理想健康饮食。事实上这种标准化食谱建议在现实生活中往往很难实行,因为美国儿童及年轻人外出就餐比例相当大,食品在商业化模式中钠、糖、固体脂肪和精炼糖类消费太多,而水果、蔬菜、谷类、奶类和食物纤维消费太少。因此,为了保证健康的饮食,美国饮食指导咨询委员会强调了政府在对食品的宏观调控上的重要作用,措施包括保证健康食材的供应,降低健康食材消费价格等。其次,环境因素如文化背景、社会标准的影响也不容忽视,它影响到人们是否摄入多余的热量,是否遵循健康的饮食方式。AHA通过健康类电视节目积极推进健康食谱和生活方式,并且渗透到贫困地区。另外社区和学校获取基金支持积极开设健康饮食餐厅,将健康食谱用于学校食堂,保证有利儿童心脏健康食谱最大化地被采用。

4

体育活动

“美国心脏协会2020年战略目标:制定理想心血管健康指标”定义理想的体育活动为每日不少于60min的中等-活跃-高强度的有氧体育运动。这个标准是基于“2008美国体育运动指导”建议的。对于体育活动的评估美国NHANES(全民健康和营养调查)推荐使用运动传感器如电子计步器、加速度计作为孩子体育活动的评价。加速度计可提供了儿童及青少年体育运动的客观指标,但仍存在的一些限制,如无法评估非负重运动(骑自行车、游泳)、无法提示运动形式等,对于小年龄儿童能否标准佩戴也是问题之一。青年风险行为监控系统是另外一个可监测青少年运动指标的方法,它最早用于管理全美国高中生,它提供了学生体育运动的信息,包括参与中等-活跃-高强度体育运动的频率、肌肉拉伸运动、体育课及课间活动情况。另外SHPPS(学校健康政策与实践研究)也推荐一个CDC管理的监控系统,提供了小学、中学和高中各种体育运动项目的信息,包括体育课、课间活动、团体活动等。

5

血脂和(或)总胆固醇

2011年美国心肺血液研究所(NHLBI)发布的儿童与青少年心血管健康与风险降低综合指南指出:所有儿童,无论是否有疾病家族史,均应接受全面的胆固醇水平检测。9~11岁儿童应接受非高密度脂蛋白胆固醇水平检测,无需空腹或在空腹状态下接受血脂水平检测。“美国心脏协会2020年战略目标:制定理想心血管健康指标”中针对为6~19岁儿童、青少年,理想的血脂指标为总胆固醇小于170ml/dl。然而这个标准是存在争议的:①在青春期,无论饮食、活动如何,10% ~15% 的孩子的总血胆固醇总会下降,尽管这里面的机制目前还不清楚。②在青春期,不同种族、性别人群的血脂存在差异,白种人男孩中存在更高水平的低密度脂蛋白胆固醇和更水平的高密度脂蛋白胆固醇。相反,尽管黑种人女孩存在更高的肥胖率,但其甘油三酯水平往往更低。③TG 血症与低HDL-C 血症与代谢综合征特别是心血管代谢危险因素密切相关,TG作为危险因素,不可忽略。

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血压

“美国心脏协会2020年战略目标:制定理想心血管健康指标”中针对8~19岁青少年的理想血压水平是在同性别、年龄、身高儿童中血压值<90th百分位数。这个定义最主要争议是它依赖于所收集的流行病学数据中的血压统计数据,而不是将统计与心血管病例关联;其次它缺乏跨种族的数据标准。有学者提出,应以24h动态血压监测为标准,但24h动态血压监测花费大、耗时长,难以作为基本医疗技术推广。因此,在儿童及青少年中密切的血压监测是有必要的。

7

空腹血糖

“美国心脏协会2020年战略目标:制定理想心血管健康指标”中,理想的标准为:空腹血糖水平小于100mg/dl。这个指标存在以下争议:①空腹血糖测定不是儿科常规体检项目,因为空腹8h让很多家长难以接受;②指标设定忽略了2型糖尿病患者早期并没有空腹血糖的异常和肥胖儿童代谢综合征患者最早出现的是空腹胰岛素的异常。2014 年美国糖尿病协会(ADA)糖尿病诊疗指南中定义了糖耐量受损为空腹血糖100~125mg/dl;糖尿病为空腹血糖≥126mg/dl。这个定义细化了血糖标准,但它也是存在争议的,因为没有考虑到不同种族之间血糖差异及青春期胰岛素水平生理性增高。

二

如何改善不理想的心血管健康状态

尽早开始健康的生活方式均有利于所有促进健康的因素,自幼养成良好健康的生活习惯是终极目标。许多孩子健康地出生,却自幼学习了不健康的生活方式,实属不幸。随着孩子的成长,生活这门课程,逐渐给了他们灌输了“理想心血管健康”的概念。家长等于在孩子身上投资了保险,通过帮助孩子自小坚持“理想心血管健康”的标准生活方式,而不是抱着“以后再看病”的侥幸心理一直等到成年以后出现了健康问题才寻求就医。这里面还包含着疾病一级预防的观念。心血管健康状态的层次高低决定了在达到理想的途中需要耗费的努力,但是,它的核心原则和做法是基本不变的。

1

健康饮食

Dash (Dietary Approaches to Stop Hypertension)饮食方式的核心是在获得足够营养的同时尽可能减少固态脂肪、蔗糖添加剂和非营养素固态食物的摄入。Dash饮食主要是以水果、蔬菜和坚果等植物为主的饮食,此外还包括低脂或脱脂的乳制品、瘦肉、鱼、鸡肉、全谷类食物和对心血管系统有益的脂类,它足以提供体格生长发育阶段的儿童所需的营养。这种饮食方式作为推荐纳入了2011年美国心血管健康生活方式和饮食综合干预指南(CHILD1)中。较以往不同,这份饮食推荐的特点在于提出了提供营养的具体食物,而不是把眼光局限在特定的营养素上。

CHILD1饮食推荐有着循证医学证据的支持,适用于从出生至18岁的,它的基本理念与美国饮食指南和成人Dash饮食推荐基本一致,它还强调了母乳喂养和推迟添加固态辅食的好处。CHILD1饮食推荐为儿童、成人和家庭生活,提供了营养丰富、能量均衡且对疾病有预防作用的饮食指导。

环境、行为和文化这些社会因素如何增强或减弱人们对饮食指南的依从性,儿童保健工作者在忙碌多变的临床实践中如何评价这些因素造成的影响,这些都需要进一步研究,而目前才刚刚起步。

儿童养成健康的饮食方式要从小培养,尽可能提供种类丰富的水果、蔬菜、鱼类和谷物以供其选择。这需要家长或看护人认识到饮食习惯的重要性并树立榜样。我们希望达到的短期目标是教育家长和孩子健康饮食的重要性,教会他们在每餐中准备2~3种提供适龄儿童所需营养的健康食物。根据CHILD 1饮食推荐最终目标是在18岁的时候达到如下标准:每天不少于4.5杯(1杯=240ml)水果和蔬菜、每周不少于2个3.5oz/份(相当于100g)的鱼类、每天不少于3 份1oz/份的富含纤维的全谷类食物、每天摄入钠含量少于1500mg。

父母的行为和做法对完成这一系列目标起到了至关重要的作用,足以避免了青少年肥胖的发生。尽管学者认为特定营养素在长远看来或许更有利,但是,越来越多的证据则支持Dash饮食方式为儿童提供高质营养、降低潜在疾病危害风险方面有许多好处。

儿保工作者可以通过和家长激励式晤谈,了解孩子平时最喜好什么食物,进而协助家长制订合理的目标和计划,开始执行、逐步改善孩子的饮食习惯。对许多孩子来说,改变的第一步是在每餐的基本食物中包含至少一种有益的蔬菜水果或全谷食物,逐渐减少高钠食物和含糖汽水的比重,而不是一次性去除所有的不健康食物。食物在准备上可以多样创新,以增加孩子们的食欲和乐趣,例如,将水果切成各种形状,用色彩斑斓的容器盛装等。鼓励孩子一起参与食物的准备过程,包括蔬菜的种植、收成等,有助于孩子养成良好的饮食习惯。同样地,将鱼肉稍微调味,比如做成鱼条或墨西哥卷,加点沙拉酱等,可以增加它的吸引力,同时也提高了能量和营养质量,拓宽了食物的选择种类。

根据目前的研究成果,含糖汽水饮料和儿童肥胖之间的相关性已基本明确。美国AHA 制定的“国民心血管健康促进计划和疾病消除(Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction)”目标,提出要从2020年开始,个人每周摄入的含糖饮料不多于450kcal,或每天不多于70kcal、相当于每天半听12-oz的汽水(相当于120ml)。美国儿科学会和CHILD1饮食推荐中提倡避免所有含糖汽水的摄入。这虽是最理想的状态,但需要时间逐步完成,也跟儿童所处的年龄阶段关系较大。对于婴幼儿,饮料应当包括水和低脂牛奶,除非六个月以内的婴儿提倡母乳或配方奶喂养。含糖汽水饮料仅在一些特殊场合少量摄入。

2

体育活动

美国的绝大多数孩子均未达到体育活动的推荐标准,他们的时间多数花费在伏案工作上,远超出了指标。美国中期报告中的体育活动指南,总结了“关于强制增加青少年与儿童体育活动的有效性”的相关证据。强制增加体育活动分为学校、学前教育机构、少年儿童中心、社区、家庭和看护人。专家小组通过进行了系统的文献复习。

报告中的主要结论认为学校强制性体育活动最有效力,证据支持并建议学校开展多种类型的体育运动。包括增加体育课的数量、增加课间操等活动次数、课前课后的体育活动,采用消耗体力的方式上学放学。尤其是加强体育课体育活动的做法,在增加少年儿童的体育活动中尤为起效。开展其他措施也一并进行了研究调查,但是鲜有证据的支持。有些证据支持了开展课间操、消耗体力上学放学的做法是有效的。

在开展课后活动项目和改变校园活动的环境方面,尚缺乏足够证据的支持。校园活动环境的改变主要在于调整儿童活动空间,在学前教育机构和幼儿看护中心这些机构里,确实见到积极的作用,同样有效的是社区活动环境的改善。目前所有的证据暂不足够支持以家庭、看护人或看护机构为主体采取的措施在增强儿童体育活动方面的有效性。报告中提出了希望有更多关于青少年校外体育活动锻炼的研究,尤其是在校外活动环境的设置方面。

3

吸烟

吸烟是危及美国儿童心血管健康的明确因素,它的危害不容忽视。虽然烟草的产量在下降,许多年轻人却暴露于“二手烟”的危害之中,而有的成为烟民或电子香烟吸食者。显然,吸烟是一项可通过采取措施包括改变行为、使用药物和强制政策进行干预的心血管健康高危因素。健康工作者的主要目标是烟民主动戒烟,从而降低二手烟含量,防止普通人染上烟瘾。这有助于全民提高心血管健康状态的水平。

现在有许多针对戒烟的行为干预方法,起到了不同程度的效果。戒烟本身取决于烟民的自我意志和意愿,因此开始进行干预之前通常需要对他们进行教育,认识烟草对健康的危害。戒烟方法包括健康教育、意志强化和近年流行的个体化沟通交流(包括短信和以互联网为平台的其他方式),甚至还有药物治疗如安非拉酮或尼古丁替代疗法。在最近的一项Meta分析中发现,强化意志并进行个体化干预,能提高50% ~60% 的戒烟成功率。少数研究和回顾发现药物干预对青少年戒烟缺乏效果。

“二手烟”暴露对许多无辜的群体包括路人、同事、配偶和子女(出生后或宫内)均造成危害。对这些高危人群首要进行教育、认识吸烟的危害并克服烟瘾,其次要主动采取措施避免接触“二手烟”,如告知孕妇认识烟草对胎儿的危害并主动避免。全世界有40% 的儿童暴露在烟草的环境中,这是个庞大的数字。最近的一项研究,是关于父母主动干预对保护儿童远离二手烟的有效性,显示仅有12% 的烟民愿意主动避免吸烟,而7% 却是受到家人甚至公众舆论的压力才停止吸烟。然而,烟民数量如此之大,即使是中等程度的效果在此基数上也能看到实质性的改变。

不积跬步,无以至千里。全民戒烟要达到显著的成效,需要通过个体、团体和群众孜孜不倦的努力。对群体进行干预的措施包括禁止公众场合吸烟、有偿使用吸烟区、提高烟草购买税、保险惩罚等,这些通常会受到各种因素的限制;推广鼓励性政策这种做法则较少见。群体干预的最终做法,则是开展全民戒烟运动。以校园为单位的戒烟活动也是有一定成效的,初次吸烟率可下降12% 。媒体宣传是一项十分流行、但是干预强度较低的方法,但是官方的调查显示它的有效性还是有一定的保障。吸烟对健康的危害已是众所周知,需要在《世界卫生组织烟草控制框架公约》的强有力约束下,在全美各地倡议实施全民戒烟。

2012年外科总会发布的关于“预防年轻人使用烟草”草案,坚持强调了这个问题的重要性。数据显示在10个烟民中有9个是从18岁开始吸烟,而26岁以后才开始吸烟的人却很少,因此在心血管健康促进计划中,解决年轻人这个问题确实十分紧迫。

三

心血管健康: 未来努力的方向

以前认为,规避风险是改善心血管健康的基础。由于目前对儿童心血管疾病远期后果的认识十分匮乏,难以套用成人心血管风险的各项指标进行评价,也很难通过这些指标认识心血管健康的“不理想-中等-理想状态”这个连续体。未来的研究需要解决的问题是:目前普遍认可和推荐的关于理想心血管健康指标及其参考标准是否合适。

除了迫切需要制定疾病预防的战略措施之外,实现理想心血管健康还需要各界长期不断地努力坚持、改善监督机制和完善政策。目前仍缺乏有效、大规模以及纵向评估心血管健康因素和行为的体系。加强监督机制能获得成倍的效果:可以通过各种数据以评估干预举措所取得的成果,从而预测未来趋势下人群健康存在的风险和相关的经济预算。通过各项调查显示,人们迫切想要达到的理想心血管健康状态,应专注于连续监测和评估各项指标而不是仅仅关注异常的结果。此外,关于改变生活方式是否能在短期内改善儿童心血管健康指标,文献中缺乏这类信息。

虽然初级和次级预防措施的应用明显见效,但是现在更理性的做法是追求儿童自幼成长中的心血管健康整体的良好发展,各项数据均传达和证明了心血管干预措施的有效成果。促进儿童理想心血管健康,在这个过程中,还需要辨别儿童正常的生理变化和病理改变,同时也要理清心血管健康风险的各项错综复杂的因素,以及儿童时期危险因素和成人不良结局之间长期潜伏的内在关系;这些都需要更多临床核心数据。

四

加强监督机制

美国AHA制定的促进心血管健康战略目标,旨在提高全美心血管健康状态,包含所有年龄阶段和民族种族的人群。然而,人群健康状况监管的主要数据来源即全国健康和营养状况调查,即NHANES,它对不同年龄阶段儿童的分层调查却很有限。在NHANES涉及的数据中,尽管对BMI的评估年龄最小可达到2岁,但是对于小于12岁儿童吸烟或空腹血糖这两项指标的心血管健康状况评估,尚缺乏有效的分类和体系。NHANES在如下方面也欠完善:5岁以下儿童膳食摄入情况、6岁以下儿童总胆固醇监测和8岁以下儿童血压监测。由于采样数据和样本无法覆盖一些小种族、族裔的人群,因此NHANES的数据无法提供个别地区人群的心血管健康状态的相关数据,如夏威夷居民、美国印第安人、阿拉斯加原住居民和墨西哥裔美国人除外的其他西班牙裔人。对所有处于生长发育早期的儿童,拥有更具体详尽的心血管健康监督和评估体系是必不可少的,特别是在这样一个种族广泛的国家。现阶段和未来以人群为基础制定的战略措施,旨在提高所有年龄阶段儿童的心血管健康。

现在可以利用宏观数据和分析,对各种健康因素和行为进行跟踪随访,从而提升宏观监督的有效性。医疗结构电子病例等记录的数据可用于补充NHANES,从而完善监管机制。此外,患者上报的数据,包括从一些自动采集的设备获得的数据,在心血管健康流行病学研究的大背景下,可以预先收集,起到前瞻性评估的作用。近期一个关于移动健康设备的科学声明,提出目前仍缺乏有力的研究和证据支持这些技术的精确有效,虽然已经有不少成年人已经在使用它们。利用宏观数据、医疗机构和患者来源的数据将弥补现有科研研究的局限性,并为构建和完善“健康因素和行为的评估体系”打好基础工作。宏观数据也可以用于解决现有数据库遗留的问题,例如目前尚缺乏足够的事件可以进行儿童队列研究和数据分析。个人和群体的理想健康状态应当从个人出生时就开始关注,并考虑心血管健康的遗传因素。

本文摘编自林曙光主编的《心脏病学进展2017》一书，由广东省人民医院王树水、 张力力、洪钿所作《促进儿童心血管健康：2020 年以后的机遇和挑战》一文，内容有删节。

ISBN  978-7-03-052476-8

责任编辑：路　弘

《心脏病学进展2017》是2017年“中国南方国际心血管病学术会议” 的配套用书, 由100 多位全国著名心血管病专家学者, 结合国内外基础及临床研究的最新热点、最新资料编写而成。全书分13篇, 全面介绍了心血管疾病领域诊、治、防的新进展和新理念, 不仅包括高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心肌疾病、心力衰竭、先天性心脏病、瓣膜病等常见病的内外科治疗新药物和新技术,还涉及影像诊断及其他学科交叉的相关内容。今年还特别增加了预防、康复和公众健康篇。

《心脏病学进展2017》传播心血管病领域最新研究报告和最新研究成果, 可起到培训基层医务人员新技能、更新观念、转换医学模式的作用。本书内容丰富, 科学性、实用性强, 适合心血管病专科医师、内科医师、研究生和高等医学院校师生及相关医务人员学习参考。

（本期编辑：王芳）

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