一文读懂风湿性心脏病二尖瓣狭窄的诊断与治疗

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  病例摘要：

患者女性，37岁，广东中山市人，因心跳、气促3年，加重7天，伴双下肢水肿，于5月6日入院。

患者于3年前因受凉感冒，出现心悸，气促，经检查诊为心脏病，用药治疗后好转；于一周前因感冒发热，咳嗽，咳暗红色痰，心悸、气促加重，不能平卧，伴尿少，双下肢水肿、食欲欠佳，乏力，体重稍减轻，大便无明显异常。

既往有游走性关节痛，无肝炎、肾炎、结核、糖尿病病史，无外伤、手术及药物过敏史。

体检：T37.5℃，P90次／分，R20次／分，BP16／12kPa(120／90mmHg)。发育正常，神志清楚，营养中等，皮肤粘膜无出血点及淤斑，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未扪及。颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺底可闻及湿罗音，心界向左扩大，心尖搏动弥散，可触及舒张期震颤，心律不整，房颤律，心率105次／分，第一心音增强，第二心音增强，可闻开放性拍击音，心尖部可闻舒张中、晚期隆隆样杂音4º／6º，胸骨左缘第四至五肋间可闻及收缩期吹风样杂音2 º／6 º，吸气增强、不向左腋下传导。腹平软，肝大肋下2cm，肝颈征(+)，脾未触及，腹水征(—)。脊柱、四肢无畸形，双下肢水肿(+)，关节无畸形、红、肿、热，膝腱反射正常，未引出病理性神经反射。

  实验室检查：

血红蛋白120g/L，红细胞4.70X1012/L，白细胞12.6X109/L，分类：中性0．80，淋巴0．20，血小板160X109/L。

尿常规、肝功能、生化11项均正常。血沉：30mm／h，抗“O”71.8kU／L。C反应蛋白：1400μg/L。抗DNA酶—B：100U／L。心电图：电轴右偏，心房颤动，右室肥大，超声心动图：二尖瓣狭窄，三尖瓣关闭不全，左房血栓。胸部X线片：肺部感染，右室、左房增大。

  讨论：

实习医生A：本例的病情特点：①中年女性；②心悸、气促多年，加重一周伴有下肢水肿；③心界向左扩大，心尖部有舒张期震颤，心律不整，房颤，第1、2心音增强，有开瓣音，心尖部舒张期杂音，三尖瓣区有收缩期杂音；④颈静脉怒张，肝颈征(+)；⑤肝大；⑥双下肢水肿；⑦白细胞数及中性增多；⑧血沉稍快，但抗“O”及C反应蛋白正常；⑨心电图示右室大，房颤；⑩胸片示左房右室大，肺部感染；⑩超声心动图示二尖瓣狭窄，三尖瓣关闭不全，左房血栓。

教师：如果没有超声心动图结果，根据以上的临床资料，能否做出一个较完整的诊断？

实习医生B：除超声心动图结果以外，根据其他资料基本上可以下一个较完整的诊断：(1)风湿性心脏病(静止期)：

二尖瓣狭窄

心脏扩大

心房颤动

心功能Ⅲ级

(2)肺部感染。

教师：哪些体征对诊断最有意义？

实习医生C：对诊断最有意义的体征是：第一心音增强，心尖部舒张期震颤，开瓣音及舒张中、晚期隆隆样杂音。

教师：对，其中最具有特征性的是舒张中、晚期隆隆样杂音这一体征，单从杂音这一点来说，还应注意排除哪些病？

实习医生D：心尖部舒张期隆隆样杂音尚见于下列情况，应注意鉴别：①通过二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左至右分流的先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭)和高动力循环(如甲亢、贫血)状态；②严重的主动脉办关闭不全引起的Austin Flint杂音；③左房粘液瘤。

教师：我同意大家的诊断及鉴别诊断。

实习医生E：请问老师，心尖区舒张期杂音的强度与二尖瓣狭窄的程度是否成正比？

教师：不，它们二者之间不成正比，中度狭窄者其杂音最强，轻度狭窄者由于压力阶差小，引起的湍流较小，所以杂音较轻，重度狭窄时，由于经瓣口的血太少，引起的湍流较小，所以杂音也较轻。

实习医生F：本例应该是属于中等度的狭窄，为什么突然出现心衰呢？是否存在风湿活动？而且其血沉又偏快。

教师：本例出现心衰主要是由于肺部感染诱发，血沉偏快亦可用肺部感染来解释，并不是由于风湿活动所致，因为抗“O”及抗DNA酶—B均在正常范围。

对于本例应如何处理？

实习医生G：对于本例的情况应做下列处理：①减轻心脏负担：卧床休息，一级护理，低盐饮食，利尿，使用血管扩张剂；②治疗快速房颤律，洋地黄制剂的使用；③抗感染，可做痰培养加药物敏感试验，使用有效的抗生素。

实习医生H：刚C同学说的是内科的处理原则，待肺感染被控制后还要转外科，在体外循环下，做直视二尖瓣扩张术。

教师：两位同学说的都很对，还想提问，面对二尖瓣狭窄的病人，可否使用血管扩张剂？要用的话，用哪一类较好？本例要不要用？

实习医生B：一般来说，单纯二尖瓣狭窄不宜用血管扩张剂，如果病人出现肺淤血或肺水肿较明显时才能用，选用扩张静脉为主的血管扩张剂较合适，如硝酸甘油或消心痛等。本例由于已出现明显气促、不能平卧，说明肺淤血严重，因此有指征使用硝酸甘油滴注。

教师：为什么本例要在体外循环下做二尖瓣扩张术？

实习医生A：因为本例病人左房有血栓，因此应在体外循环下打开心房，把血栓取出，这样才能避免在二尖瓣扩张术后，容易把血栓挤到身体外周的大动脉中，引起栓塞。

教师：除了直视下做二尖瓣扩张术外？还有别的治疗方法吗？

实习医生D：二尖瓣狭窄病人如果左房无血栓，瓣膜功能尚好的话，可做球囊扩张术或闭式分离术；如果瓣膜钙化较明显，或瓣膜粘连挛缩造成功能不良，尚可行人工瓣膜置换术。

教师：如果患者存在风湿活动，能否进行二尖瓣球囊扩张术或外科手术？

实习医生C：如果患者处于风湿活动朗，我认为禁忌做二尖瓣球囊扩张术或做外科手术，其原因我讲不出，请老师给解释一下吧？

教师：因为风湿活动期表示瓣膜容易再一次受损害，因此如果在此时做二尖瓣狭窄矫治术的话，效果肯定不理想，说不定还有可能造成严重的心律失常甚至心衰或出血等。

另外，我还想提问，如果风心瓣膜病的患者存在风湿活动，应该有哪些表现呢？

实习医生F：是不是也应按Jones标准来诊断？

教师：不对，不能用Jones标准来作为风心瓣膜病风湿活动的诊断指标，因为很多风心瓣膜病者，实际已处于风湿活动期，但用Jones标准一对照，完全不符合。因此不能用此标准来衡量，遇到此类病人可以用下列标准进行诊断：①近1.5-2年内无明显诱因的进行性心功能下降或进行性心脏扩大；②30岁以下，尤其青少年患者，出现突发性肺水肿；③对洋地黄耐受量减低，并出现中毒症状的难治性心衰；④新近出现各种心律失常，频发早搏、阵发房颤、阵发性室上速、Ⅰº-Ⅲº房室传导阻滞及病态窦房结综合征；⑤血沉增快或心衰纠正后增快；⑥原因不明发热或心动过速>7天；⑦有各种心外脏器风湿活动的并发症，如风湿性脑病、风湿性脉管炎、风湿性肾炎、胸膜炎或腹膜炎；⑧经抗风湿治疗后病情明显好转。以上各点，并不等于全部符合才能诊断，就算有一点符合均应考虑，符合点越多，诊断的可靠性就越强。

风湿活动期不能做手术，究竟要等多久才能进行手术?抗风湿要抗多久?用什么药较好?

实习医生H：一般抗风湿可选用下列药物：阿司匹林1g，每天3次；强的松10—15mg，每天3次，可两种药一齐用，或选用其中一种，待症状好转后慢慢减量，连续用8-12周才能停药，风湿活动期，一般要经3个月到半年后才能做手术。

教师：讲得好，风心瓣膜病患者容易出现风湿活动，应注意预防，如何预防？

实习医生D：应每月肌注长效西林120万单位，但要用多久？我不知道。

教师：若风湿热未侵犯至心脏，成年人用药5年，儿童用至16岁，如果风湿已侵犯心脏，但未引起瓣膜损害，一律用药10年，如果已造成慢性瓣膜损害，就算已做了瓣膜置换术，也应终生预防风湿活动。

实习医生E：如果病者对青霉素过敏，如何进行预防用药?

教师：如果对青霉素过敏，就不能使用长效青霉素预防风湿活动，只能在有咽部感染时采用其他类的抗生素治疗。

通过本例的讨论后，使我们认识到下列几点问题：

(1)风湿性心脏病二尖瓣狭窄的诊断，不一定非要靠仪器才行，如果有扎实的基本功，听到心尖区舒张中期隆隆样杂音，第一心音增强，有开瓣音，如果心电图及胸部X线片提示左房增大；就基本上可诊断，加上超声心动图的结果就可确诊。

(2)杂音的响度与瓣口狭窄的程度不成比例，要衡量瓣膜口狭窄的程度，要从临床症状、体征(杂音、开瓣音、心律、颈静脉、肝)、左房的大小等多方面来考虑。

(3)对风湿性二尖瓣狭窄病人的处理，要根据不同年龄、性别、心功能、病变的程度，采取不同的治疗方案。

文 | 医谷 二军大

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