第三批谈判目录大揭秘，抗肿瘤药迎来新趋势

2018 年 10 月 12 日 港股那点事

作者 | 左仙生

历时三个月的谈判，昨日国家医保局公布了《关于将17种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》。这是医保总局的谈判首秀，经过数个月的谈判，原定的18个谈判品种，最后的名单中仅有17个品种，那么这一轮谈判目录具体什么情况呢？来看下。

新政趋势

不同于前两次谈判目录（卫计委组织2016年的第一批，人社部组织2017年的第二批），这是医保局接手后，牵头的第一次谈判目录，有未来战略的前瞻意义在，所以在看品种前，先来细看下新确定对的医保支付标准。

（1）执行力到位

之前药企们都有个担忧，担心降了价，本来是想拿价换量的，结果量没有跟上去，有点“赔了夫人又折兵”的意味。而这次是明确了“各省（区、市）医疗保险主管部门不得将谈判药品调出目录，也不得调整限定支付范围。目前未实现城乡居民医保整合的统筹地区，也要按规定及时将这些药品纳入新型农村合作医疗支付范围。” 对谈判进入医保目录的品种的放量有推动作用。

（2）速度要快

这次给出的要求是，“各省（区、市）药品集中采购机构要在2018年10月底前将谈判药品按支付标准在省级药品集中采购平台上公开挂网。医保经办部门要及时更新信息系统，确保11月底前开始执行。” 这次的落地速度比前两次有所提升，一个月内要完成各地的公开挂网，确保降价的品种可以快速投入市场，2019年会是这17个品种的放量期。

（3）超出标准给合理补偿

这次特别提出了，“因谈判药品纳入目录等政策原因导致医疗机构2018年实际发生费用超出总额控制指标的，年底清算时要给予合理补偿，并在制定2019年总额控制指标时综合考虑谈判药品合理使用的因素。”

这条指引要跟另一个信息一起来看，结合前两次谈判目录的情况，有部分省份的谈判药品是不占药占比的，比如之前的广东、安徽、浙江、海南、宁夏、天津、重庆等区域，此次若延续之前的情况，那么医院会更愿意开谈判目录里的品种，加上上面那条新提出来的，若超出指标，年底清算时还可以给相应的补偿，意味着医院可以放开了开目录中品种的处方，在同等情况下。但到底给补偿多少算合理，这是个需要细细衡量的话题。

9月21日，国家卫健委医政医管局在官网上公布了《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）》，根据药物适应症，把抗肿瘤药物进行普通使用级和限制试用级的分类。纳入《基药目录》、《医保目录》、以及谈判进入目录的品种都被归为普通使用级，所以这次的17个品种均属于普通使用级。而限制使用级指那些未纳入这些目录的抗肿瘤药物，且需要有明确的临床使用证，需要副高及以上的职称的医生才能开的处方药。

《指导》的文件中还明确了医疗机构的遴选药品要求，以及品规数量。品种方面要优先选择《医保目录》，谈判目录，有高级别循证医学证据多以及权威指南推荐的品种。医疗机构还需对抗肿瘤哟啊无的临床应用进行检测，院、科两级都要进行，包括使用率、不良反应、占药品总费用比、临床医师使用合理性评价等。

意味着，只要补偿的宽限大，17个品种基本符合《指导原则》的要求，医师们还是可以很大限度的开处方，对着17个品种的放量是很积极的。

（4）有效期2年，期间医保价格可能会再做调整

这一批谈判目录的有效期为2年（到2020年11月30日），但是若在“有效期内，如有仿制药上市，医保局将根据仿制药价格水平调整该药品的支付标准并另行通知。如出现药品市场实际价格明显低于现行支付标准的，医保局将与企业协商重新制定支付标准并另行通知。”

意味着，这一次的价格不一定是2年内不变的价格，如果有仿制药上市，还要再进行谈判，或将对药品进行再降价。表明了医保局鼓励仿制药上市，可以对患者的用药成本（不管是原研，还是仿制药）进行进一步的控制。

谈判目录出炉

再来看下药品情况。这一次进行谈判的共有12家药企18个品种，最后的名单中，仅有17个品种被纳入，而诺华的芦可替尼未被纳入。

诺华治疗骨髓纤维化的芦可替尼（捷恪卫）是2017年3月于国内获批上市的，2017财年全球的销量达到7.77亿美元，国内PDB的销售额达到40万元，唯一的竞品是Incyte的鲁索替尼（商用名：Jakafi），是Incyte的第一个品种，2011年上市后给Incyte打好了第一枪，到目前为止，依然是Incyte的重磅品种，而鲁索替尼的欧洲销售权益给了诺华，对诺华来说，并没有那么大的仿制药威胁在，且进入中国市场并没有太久的时间，还有一定的增长空间在，大幅的降价或许并没有跟医保局谈拢。

看回来这次纳入目录的17个品种，其中15个进口药品，2个为国产药品（正大天晴：安罗替尼、恒瑞医药：培门冬酶注射液）。有意思的是，这17个品种中有10个品种为近2年上市的新品种（2017年和2018年上市的），2017年CFDA一共就批准了7个靶向抗肿瘤药的上市，全部都进入了这次的谈判目录，最后只有诺华的芦可替尼（捷恪卫）没有谈判成功，其他6个均降价进入了谈判医保目录。看来，国家对新药的支持力度很大，且新药刚上市，其实销售网并没有全面铺开，销量都不算大，对药企的影响或者说打击并不算大。而谈判目录一来是为了降价，让更多患者能使用的起，二来为的就是加快新药下沉的速度，尽快完善市场的布局，从另一方面来说，对创新药的研发也是一种鼓励。

这次的17个品种，12个为治疗实体肿瘤的药物，其余5个为治疗血液瘤药物。先从适应症来看，这次的17个品种覆盖了非小细胞癌、黑色素瘤、慢性粒细胞白血病、淋巴癌、多发性骨髓瘤、结直肠癌等，其中非小细胞肺癌是这次的重头戏。

（1）非小细胞肺癌，争霸赛来临

非小细胞肺癌一共纳入了5个品种，正大天晴的安罗替尼（福可维）、诺华的赛睿替尼胶囊（赞可达）、阿斯利康的甲磺酸奥西替尼片（泰瑞沙）、勃林格殷格翰的马来酸阿法替尼片（吉泰瑞）、辉瑞的克唑替尼胶囊（赛瑞克）；其中降幅最大的是阿斯利康的甲磺酸奥西替尼片（泰瑞沙），达到71.02%，也是这17个品种降幅最大的品种，这个最高降价的幅度是远高于前两批的降幅（第一批：GSK的富马酸替诺福韦二吡呋酯（韦瑞德）降价67%；第二批：罗氏的盐酸厄洛替尼片（特罗凯）降价66.48%）。

肺癌是目前国内男性发病率最高的癌症，根据“Cancer Statistics in China,2015”的数据，2015年国内新增的确诊人数达到73.33万例，50.93万为男性，22.4万为女性，近5年的存活率仅为16.1%，是名副其实的“黑手”。非小细胞肺癌是肺癌中最常见的病症，占到肺癌总数的80%以上，目前确诊后多为晚期，医院的治疗方案有替尼靶向药物治疗、单抗靶向药治疗和免疫治疗等。现在大热的PD-1/PD-L1来抢占非小细胞癌的市场，所以现在替尼类药物和PD-1/PD-L1为主力军。

对于EGFR基因突变阳性和ALK基因突变阳性的患者的一线治疗以替尼类药物为主，而对于EGFR和ALK基因突变阴性患者的一线治疗主要以PD-1单抗为主。以之前中泰证券的数据，国内非小细胞肺癌靶向药的市场规模不大32亿元，其中EGFR替尼类药物不到30亿元，渗透率低于18%，ALK替尼类不到2亿元，渗透率低于1.5%；未来EGFR替尼类市场容量有望超过116亿元，ALK替尼类有望超过76亿元，市场空间很大。

EGFR靶点的替尼类药物销量靠前的是，罗氏的厄洛替尼（特罗凯）、阿斯利康的吉非替尼（易瑞沙）、阿斯利康的奥西替尼（泰瑞沙），贝达药业（300558.SZ）的埃克替尼；其中阿斯利康的吉非替尼（易瑞沙）和贝达药业（300558.SZ）的埃克替尼已经在2016年第一批谈判时进入医保目录（分别降价55%和54%），罗氏的厄洛替尼（特罗凯）在2017年第二批谈判时进入谈判目录（降价66.5%）。所以此次阿斯利康的奥西替尼（泰瑞沙）为抢占市场，这次是一定要进医保目录的。泰瑞沙的特点在于，是市场上第一个第三代口服靶向药，目前在国内没有同类产品，去年才在国内获批上市，审批速度非常的快，走绿色通过后仅用了7个月的时间。上市后立马加入这次谈判目录与竞品竞争，而这次降价的幅度，也看出了泰瑞沙的决心，愿意降价71.02%，也达到了三轮谈判的最高降幅。

然而贝达药业面临的压力就要大一点了，埃克替尼是贝达药业目前唯一商业化的产品，2016年第一批进入谈判目录后，降幅已经达到54%，但是因为较早期，后面的采购并没有贯彻跟上，医保报销存在滞后性，招标进医院都没有彻底完善的贯穿，所以“以价换量”的效果并没有完全体现，销量的增长并没有达到预想的效果。而这次另外EGFR靶点的替尼类的三个品种，全部完成了谈判降价进入医保，未来的竞争格局会严峻很多。

ALK靶点的替尼类主要是辉瑞的克唑替尼（赛可瑞）、诺华的色瑞替尼（Zykadia）、罗氏的艾乐替尼（Alecensa）。辉瑞的克唑替尼（赛可瑞）是唯一进入谈判目录的，此次的降价幅度也达到70.5%。

都是大幅度的降幅，看来非小细胞肺癌的战争要开始了，加上PD-1的大热，随着国产PD-1的崛起，PD-1和PD-L1 单抗的联合用药将抢占EGFR和ALK突变阴性非小细胞肺癌主要市场份额，而对于EGFR和ALK突变阳性患者，PD-1/PD-L1可作为三线治疗方案，替尼类这时候选择先发拿份额并不是坏事。

（2）前一轮谈判失利后，此轮再战

每一次谈判目录中都会出现之前一轮谈判失败的品种。比如2017年第二批的名单中，看到了第一批谈判失败的赫赛汀，因为复宏汉霖等公司在赫赛汀类似物的研发上的成功，有了仿制药的威胁在，罗氏大幅降价65%，为的就是占据一席市场。

今年依然看到了2017年谈判失败的默克的西妥昔单抗注射液（爱必妥），爱必妥是2006年在中国上市的，专利到2017年到期，仿制药也在马不停蹄的研发中。西妥昔单抗之前的诊疗费用不菲，一年大约需要20万美金，去年网上传言，默克当时可接受的最大降幅在60%，而人社部要求降到80%，因此未能进入谈判目录。今年互相找到一个平衡点，西妥昔单抗之前的中标价约为4338元，此次降至1295元，默克愿意降价70.1%。这一年医改的推进，时局早就变了，早日保住市场份额才是王道啊。

或许在第四批谈判目录中，会看到诺华的芦可替尼（捷恪卫）身影。

（3）国产战

这次进入谈判目录的有2个国产品种，正大天晴（中国生物制药（1177.HK）子公司）的安罗替尼和恒瑞医药（600276.SH）的培门冬酶，另外新基的注射用阿扎胞苷（维达莎）的中国销售权给了百济神州（6160.HK、BGNE.O）。

正大天晴的安罗替尼（福可维）是中生今年最大的看点，这个1.1类的重磅药市场也期待许久，没想到一获批后就拉去参加降价谈判，使得市场对中生的业绩有迟疑，安罗替尼此次降价45%（考虑增药后，降价幅度不会这么大）。福可维最大的爆点在于，目前晚期非小细胞肺癌（NSCLC）抗血管生成靶向药物中仅有的单药有效的口服制剂，而且不良反应较轻，患者耐受性良好，而福可维的出现，将有望填补治疗NSCLC的空白，成为晚期 NSCLC 患者三线治疗的标准用药。

临床研究结果显示，安罗替尼不仅对 NSCLC，而且对软组织肉瘤、卵巢癌等多个癌种均有很好的治疗效果，所以适应症才是安罗替尼以后业绩的大释放点。软组织肉瘤是一类间叶来源的恶性肿瘤，但是因为发病率低、种类繁多，对于治疗方案、临床工作一直是个难以攻破的点，传统上都给予化疗作为软组织肉瘤的标准治疗方法，但是对于传统方法失败的患者，没有标准的替代的治疗方案，而盐酸安罗替尼等靶向药物若能顺利通过适应症，将有望为软组织肉瘤患者带来新的治疗方案，目前中生已经完成了III期临床试验，进入上市注册阶段。

恒瑞医药的培门冬酶（艾阳）是此次降价幅度最小的，降价21.5%（考虑赠药，降幅会缩窄）。培门冬酶（艾阳）是恒瑞2009年上市的重磅品种，主要是治疗儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）的一线治疗药物。目前国内市场上，恒瑞是独家品种，没有竞品。2017财年PDB医院的销售额为7400万元，市场销量过亿。因为是独家品种，且上市时间较久，市场渗透率已经较高了，降幅不太大的话对品种的影响并不会太大。

（4）此次总体降幅超过前两次

总体来看，17个品种的平均降幅达到57%，高于前两次谈判目录的降幅。15个进口品种的降幅在40%~70%不等，也是创了最高降幅的历史位。2个国产品种降幅在45%（正大天晴）和21.5%（恒瑞），考虑赠药，降幅还会缩小，但总体而言，17个品种与周边国家或地区市场价格相比平均低约 36%，降价幅度还是很大，因为是乙类医保，未来还要看医保支付比例多大，才能知道终端价格的实际降幅真实达到多少。

小结

距离第二批谈判目录已经过去一年的时间，这一年中，第二批36个品种的PDB医院销售都有非常显著的增长，其中26个品种的同比增速超过100%，有些明星品种比如新基的来那度胺（2018Q2：同比增长1631%，GSK的帕罗西汀（2018Q2：12.5mg同比增长3907%，25mg同比增长6448%），增速相当明显。这次第三批降价幅度比第二批还有扩大，加之此次政策的落地到位，销售执行上会有更大的下沉空间。

不管是谈判目录，还是带量采购，新医保总局接手后，调子已经清晰，以价换量是长期策略，跟着步调走，才是王道。