Ⅳ 期 EGFR-TKI 治疗后脑膜转移，二线 AZD3759 脑膜病灶消失，腹膜考虑多发转移，后续如何治疗 ？| 龙哥查房

「龙哥查房」重磅回归

「龙哥查房」系肿瘤资讯于2017年11月开展的专题，通过与广东省人民医院肺科大查房合作，将其中具有代表性的MDT病例讨论部分搬到网络进行连载，旨在让全国肿瘤医生都有机会跟随吴一龙院长学习规范的循证医学诊疗思维模式，最终造福肿瘤患者。

病例 57

讨论时间

2019 年 3 月 20 日

汇报人员

广东省人民医院肺一科  康劲

参与专家

吴一龙（教授、主任医师、博导）

张绪超（研究员、硕导）

杨衿记（主任医师、博导）

杨学宁（主任医师）

钟文昭（主任医师、博导）

周清（主任医师、博导）

涂海燕（副主任医师）

陈晓明（主任医师、硕导）

李伟雄（主任医师）

潘燚（副主任医师）等

患者病史

1）女性，63岁，无吸烟史，大哥肝癌，PS 1分。

2）2018-05因“胸闷、胸痛、气促6个月”入院。

3）2018-05-29我院PET/CT:右肺中叶结节，区域多发增大淋巴结，右侧胸膜多发结节，胸4椎体及右侧坐骨骨质病变糖代谢不同程度增高，考虑右肺癌并以上部位多发转移；右侧胸腔少量积液。

4）2018-05-30于我院行经胸腔镜胸膜活检术，病理结果示转移性分化差的癌。胸膜、血、胸水基因: EGFR L858R突变（NGS）。

5）诊断：右中肺腺癌cT4N2M1c（胸膜、胸4椎体及右侧坐骨），ⅣB期（8th）。

6）治疗经过：

    ① 患者2018年12月底起，患者诉偶有头晕，易恶心易饿，2019年1月中旬起，偶有头晕，每日呕吐4～6次；3度呕吐，颈部有僵硬感。

    ② CEA：

    ③患者入院行头颅增强MRI、腰椎穿刺术等。

    脑脊液病理：可见异型细胞，高疑为癌细胞。
    颅内压：195mm/Hg。

7）2019/01/17头颅增强+血管MRA:

   左侧额叶局限性脑膜强化，不除外转移可能，请结合临床，随访。空泡蝶鞍。

8）2019/01/09胸部CT：

    ① 右肺中叶肺癌，与2018-11-12CT相比，无明显变化。

    ② 右侧胸膜增厚，大致同前。

    ③ T4、T6、T8椎体见圆形透亮影及不规则形高密度影，考虑转移瘤，同前相仿。

9）2019-1-31胸+全腹增强CT：

    ① 右肺中叶肺癌，与2019-1-9CT相比，无明显变化。

    ② 右侧胸膜增厚，大致同前。右侧胸腔少量积液。T4、T6、T8椎体改变，考虑转移瘤，同前相仿。考虑胆囊腺肌症可能大，请结合临床。考虑双肾多发囊肿，部分为复杂囊肿。

10）2019-3-18胸+全腹增强CT：

    ① 右肺中叶肺癌，与2019-1-31CT相比，无明显变化。

    ② 右侧胸膜增厚，右侧胸腔少量积液，大致同前。T4、T6、T8椎体改变，考虑转移瘤，同前相仿。上中腹部肠系膜、腹膜改变，考虑多发转移可能性大。盆腔少量积液。

11）2019-3-18头部增强MR，对比2019-1-17MRI：

    ① 原左侧额叶局限性脑膜强化区基本消失。

    ② 空泡蝶鞍。

图表资料

病例小结

1）中年女性，EGFR阳性晚期肺腺癌病程9个月余，目前PS评分1分。

2）EGFR  L858R 突变，EGFR扩增；PD-L1 阴性。

3）一线：凯美纳，PR，PFS 7.5m，胸部维持PR，脑膜转移。

4）二线：AZD3759治疗6周，混合疗效：脑膜强化灶基本消失，上中腹部肠系膜、腹膜改变，考虑多发转移可能性大。盆腔少量积液。肺部稳定。目前1度头晕头痛、1度恶心、2度呕吐。

讨论要点

下一步治疗？

    ① 埃克替尼（凯美纳）进展后脑脊液EGFR扩增，目前是否需要针对EGFR扩增治疗？

    ② 后续治疗讨论？

         - PCB化疗？

         - PCB化疗，间插奥希替尼（泰瑞沙）？

组内及科室意见：

入院腰穿，CSF和血浆若无T790M，则仅PCB；若有T790M，则PCB+奥希替尼。

病例讨论

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