巅峰对话丨论乳腺癌的全程管理

2019 年 4 月 1 日 肿瘤资讯

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，在我国乳腺癌发病率逐步上升。由于各地的卫生和经济发展不平衡，乳腺癌诊治理念和诊治实践存在较大差异。为了进一步提高我国乳腺癌诊治规范化、诊治中心的一体化，从而进行全方位的乳腺癌健康管理，复旦大学附属肿瘤医院的邵志敏教授、胡夕春教授和哈尔滨医科大学附属肿瘤医院的张清媛教授就乳腺癌的诊治管理热点话题展开了积极讨论。

邵志敏

教授

首批教育部长江学者特聘教授，复旦大学特聘教授

现任复旦大学肿瘤研究所长

乳腺癌研究所所长

复旦大学附属肿瘤医院大外科主任兼乳腺外科主任

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会前任主委

中国抗癌协会靶向治疗专业委员会候任主任

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事中华医学会肿瘤学分会副主任委员

中国医师协会临床精准医疗专业委员会乳腺癌专业委员会主委

上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会名誉主任委员

上海市医学会肿瘤专科委员会前任主委

第八届亚洲乳腺癌协会主席

St.Gallen乳腺癌大会专家团成员

胡夕春

教授、主任医师、博士生导师

复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任

中国研究型医院学会乳腺专业委员会副主委

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委兼秘书长

中国抗癌协会癌症康复和姑息治疗专业委员会常委

中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）委员

张清媛

教授、主任医师、博士生导师

黑龙江省肿瘤防治研究所所长

哈尔滨医科大学医大附属肿瘤医院副院长

肿瘤学国家重点专科带头人

国家百千万人才工程入选者

国家突出贡献中青年专家

中国抗癌协会化疗专业委员会副主任委员

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）常委

中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会副主任委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

中国抗癌协会中精准治疗专业委员会常委

此次讨论由胡夕春教授主持，邵志敏教授和张清媛教授进行解答。具体探讨内容如下。

胡夕春教授： “十九大报告”提出了健康中国的理念，在肿瘤的诊疗方面，对于乳腺癌的全周期的管理，请两位教授结合本院实践，介绍下对乳腺癌诊疗有哪些策略？

邵志敏教授：复旦大学附属肿瘤医院的乳腺外科于2000年从胸外科独立为专科，沈镇宙教授付出了很多努力，为乳腺外科乳腺癌诊治建立了非常好的基础，也最早成立乳腺癌MDT团队。

在整个乳腺外科的发展过程中，乳腺癌的诊疗从过去“纯粹治疗”到“诊断-治疗-随访-晚期复发”的整个过程，我们不断拓展MDT模式。目前郑宇教授的加入，把肿瘤的预防和早期诊断相结合，将乳腺外科发展为集“预防、早期诊断、临床诊疗”的综合中心。

本院乳腺中心不是某一特定模式，而是建立最合适的乳腺全程管理模式。通过不断深化MDT模式，除了向其他临床科室拓展，还向基础研究、转化研究等多方面拓展，以临床试验、适应证等为基础，综合全程管理。

20多年来，通过MDT模式，本院乳腺中心发展迅速。2019年1—2月，乳腺癌的手术量比去年同期增加约20%，达到了886例。MDT模式同时也鞭策我们不断发展、前行。希望我们乳腺中心在“健康中国、健康管理”的理念下作出贡献。

张清媛教授：哈尔滨医科大学附属肿瘤医院的乳腺外科中心于2006年从普外科独立。建科之初，也是采取类似于复旦大学附属肿瘤医院乳腺诊疗中心的道路。目前共有四个外科亚科室和两个内科亚科室共同从事乳腺专业诊疗，包括专业乳腺方向的影像、超声、病理、化疗团队。目前每年乳腺癌手术超过了4000余台，黑龙江省哈尔滨市多数患者在我院就诊。

关于诊疗一体化，MDT团队对患者诊疗一体化的作用非常关键，本院每周都有MDT讨论，包括门诊患者、住院患者和远程会诊，为患者提供一体化诊疗。

在乳腺患者筛查和后期乳腺癌的全程管理方面，医院承担着较重的筛查任务，包括乳腺癌和宫颈癌，还有对基层医生进行有关乳腺癌、宫颈癌普查的培训。在2000年，本院只有病案随访，现在本院有专人跟踪随访系统，更有利于保证患者的依从性。

学科建设方面，本院制定了“N110计划”即医院重点发展学科，每年除了设备投入，还有基金支持100万元以上，主要用于学科发展。这给科室科研发展提供了很大的帮助。目前重点工作之一是结合医联体推行健康管理治疗的理念，包括免费培训、基层医院开展学术活动等推广方式。

胡夕春教授：请两位教授谈一谈，一位乳腺恶性肿瘤的患者前来就诊，在无需新辅助治疗即接受手术的情况下，患者平均等待的时间为多久？

邵志敏教授：上海市有一个权威的医院管理系统，每个月都会定期发表每个医院各病种的手术量、平均治疗的质量、平均住院日、药占比等，都可以作为本院重要的参考指标。

手术后的平均住院日约为3天，每位患者的治疗费用约为1.8万元。相比2000—2010年间的1万~1.5万元，医疗费用没有明显增加。药占比在10%左右，耗材占比约为17%，在科室管理中，如何做好绩效考核也很重要。

张清媛教授：通常情况下患者从门诊做检查、病理穿刺到取病理报告为两天时间，病理诊断明确以后即可办理入院。在本院乳腺外科住院的床位周转天数为3~4天。另外，本院的管理软件显示患者平均费用在1.6万元左右，乳腺外科在本院的管理中相对较好。

胡夕春教授：人工智能（AI）的发展越来越成熟，临床也开始进行相关的应用，比如辅助检查中人工智能的应用。两位教授请谈谈人工智能和精准医学对乳腺癌的诊治有哪些影响？

邵志敏教授：人工智能不一定能替代真正医生进行诊断与治疗，在疾病诊疗过程中，临床上还需要一些个体化的医患交流等。近年精准医学突破较多，尤其是三阴性乳腺癌，现在大部分患者都可以进行基因检测，或是免疫组化分析，都有可能为三阴性乳腺癌患者带来获益。需要借助精准检测来明确适应人群。

人工智能和精准医学在肿瘤的治疗过程当中，特别是乳腺癌的诊治，它应该是贯穿着整个乳腺癌诊治的过程，也一定会有广阔的发展空间。

张清媛教授：未来人工智能辅助医疗发挥的作用肯定越来越大。就本院来讲，现在有很多的辅助检查如影像、放疗、病理等越来越多地应用人工智能，人工智能能让医生从繁重的工作中解脱出来，更多地对患者进行跟踪和随访，更好地为患者服务。

胡夕春教授: 随着临床诊疗的完善，患者管理也日趋成熟，请两位教授结合自身临床实践聊聊患者全程管理。

邵志敏教授：在早期的实践中，临床医生对于患者的治疗就是处方用药，对患者的随访、依从性并不是非常重视，也没有足够的时间与精力去做好患者管理。随着长期随访经验的积累，对乳腺癌患者管理的不断深入，我们逐步开始将乳腺癌作为慢性疾病来进行管理。在疾病管理过程中，本院开创了以患者教育为基础的沙龙，经过不断发展，现在已经成为患者继续教育或随访管理系统。同时也尝试了应用现代化平台，如微信、网络平台等，随访占比从去年的20%增加到今年的70%。希望本院的随访系统不断地加以完善。

张清媛教授：本院非常需要一套完善的患者教育体系，包括内分泌治疗在内的长期治疗管理。患者来医院随访，可能需要医生反复重复解释内分泌治疗的重要性，但实际上能够坚持长期用药的患者并不像临床医生想象的那么多，有一部分患者可能觉得自己治疗的差不多，不需要用药了，另外一部分患者可能担心药物的不良反应较多而没有坚持用药。如果有患者教育的管理系统，能够定期或不定期为患者提供新的信息，帮助患者了解自身疾病，这些都将使患者获益匪浅，对医生临床管理也非常有益。

胡夕春教授：在推动诊疗一体化的进程中，两位如何看待制药企业在乳腺癌诊疗方面的作用？

邵志敏教授：鉴于国内的体制和机制，在诊疗一体化的过程当中，经费、资源等方面还需要外部的推动，药企在这方面给予了一定的支持，尤其是乳腺癌的全程（早期、中期、进展期）管理，药企为推动乳腺癌诊疗一体化起到了积极的作用，提高了患者用药的可及性，惠及更多的乳腺癌患者。外部的力量可以借助，但内因才是最重要的。临床仍要以临床试验、基础转化医学或技术转化为基础，做出自己的成果，才能体现出MDT在诊疗一体化进程中的实际意义。

张清媛教授：我个人比较同意邵老师的观点。药企在推动规范的诊疗一体化进程中起到了举足轻重的作用。一方面，就复发患者而言，在部分基层医院存在“外科切，内科用药或再化疗”的情况，现在药企为这些基层医院推进了很多的MDT讨论，包括城市之间，或一、二级医院医生来三级医院学习的机会，这对促进MDT规范化起了很大的作用。另一方面，现在新药研发较快，每年都有非常多的新药用于临床，药企能够及时提供给医生临床最新的信息以及临床研究数据，这点非常重要。

随着人工智能以及精准医学的不断创新，乳腺癌的诊治取得了令人瞩目的成就，推动了乳腺癌精准化、个体化的发展。虽然乳腺癌的诊治水平得到了快速提升，但任重道远，还需要多方共同努力，一起打响乳腺癌攻坚战。

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