诊断明确的左肺中央型鳞癌,目前的标准治疗是以手术切除为主的综合性治疗。但是,单纯手术切除远远不够,必须加用化疗稳定疗效。那么,不同的手术切除范围是否会影响辅助治疗与新辅助治疗的选择呢?
本篇为龙哥查房第II期 第3个病例
地点:广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间:2017-10-11 星期三15:00
专家:
吴一龙(教授、主任医师、博导)、张绪超(研究员、硕导)、杨衿记(主任医师、博导)、杨学宁(主任医师)、钟文昭(主任医师、博导)、周清(主任医师、博导)、涂海燕(副主任医师)、陈晓明(主任医师、硕导)、李伟雄(主任医师)、潘燚(副主任医师)、陈华军(副主任医师)、汪斌超(副主任医师)、王震(副主任医师)、徐崇锐(主治医师)、廖日强(主治医师)、董嵩(主治医师)、江本元(医师)、白晓燕(医师)、孙月丽(医师)、陈志勇(医师)、李安娜(医师)、郑明英(医师)、林嘉欣(医师)、白晓燕(医师)、林辉(医师)、黄婕(医师);全体在读研究生。
ZRT,男,56Y,吸烟患者,PS=1分;
主诉:咳血丝痰1月;
现病史:
2017-9-20我院PET/CT示:左肺下叶背段支气管断端肿物,大小约4.1X4.1X3.0cm,糖代谢增高,考虑中央型肺癌;相邻左侧叶间肿大淋巴结,糖代谢增高,考虑转移性淋巴结;左肺下叶背段模糊片影糖代谢稍增高,考虑阻塞性肺癌。
2017-9-19支气管镜:1.左主支气管下段粘膜粗糙隆起;2.左下叶背段开口消失;3.左下叶基底段开口重度狭窄。
通气功能中重度减退,属阻塞性,FEV1 3.15L:
病理:肺鳞癌;
病理科:ALK (IHC)阳性,ALK(FISH)无断裂(10%)
实验室:ALK (IHC)阴性,PD-L1(IHC)90%+
NGS:未检出ALK融合/突变/扩增:
目前诊断:左肺中央型鳞癌cT2bN1M0 IIB期
病史小结
中年男性,吸烟患者,PS=1分;
初治患者,诊断:左肺中央型鳞癌cT2bN1M0 IIB期(ALK阴性,PD-L1 90%)
下一步诊疗计划?
左全肺切除术;
新辅助化疗+手术;
同期放化疗。
放疗科李伟雄医生:首先,肿瘤病灶的长径、体积均较大,4*4cm,暂时没有机会做根治性放疗,也无法做SBRT、剂量有限。所以如果能做手术、还是以手术为主。
肺内科涂海燕医生:手术切除需要做到左全肺切除。病变较大,我们当时考虑化疗,再行手术。
胸外科张冬坤医生:我建议直接手术。肿瘤病灶较大,结束放化疗以后、不确定是否还能有手术机会。就目前而言,手术根治性切除的技术难度不大;左全肺切除以后可以加强肺功能的全面康复。
肺外科杨学宁医生:我不同意。我们建议新辅助治疗后再做手术的考虑不是在于手术技术的难度,而是因为左全肺切除术后再行辅助放化疗、其并发症的风险较高。从影像结果来看,这个病人是N1淋巴结阳性,所以先行新辅助治疗的效果更佳。但是如果先做左全肺切除术,其术后恢复期往往较长,很多患者无法完全耐受全部疗程和剂量的化疗。此时,先行新辅助治疗,再做左全肺切除;术后不需要加用辅助化疗。
吴一龙医生:这个病人的肺癌分期是II期,肺鳞癌。目前最佳的治疗方式是手术为主的综合治疗,可以选择加用新辅助或者辅助化疗。针对N1淋巴结阳性的患者,手术是不可或缺;但如果减少化疗,患者的生存机会将会减少10%左右。所以手术+化疗是必须的。
那么,我们争论的焦点在于,化疗究竟应该放在手术前、还是手术后。如果单纯做肺叶切除,根据目前已有的临床试验数据来看,化疗放在手术之后更佳。但是如果做全肺切除,则是晚期不同的情况。INT 0139临床研究已经告诉我们,全肺切除之后加用化疗的患者,其生存获益较差。所以,我较为支持先行新辅助化疗、再行左全肺切除术。其中,新辅助化疗周期不需太多,两、三个周期即可评估疗效、准备手术。
另外一个问题,基因状态。如果ALK确实阳性,我们是否可以考虑ALK抑制剂的新辅助治疗?术前先行ALK抑制剂治疗肯定有效,待肿瘤缩小后再行手术,手术难度会大大降低。但是现在多次重复监测、证实ALK阴性,那么就无需讨论这一点,直接按照先行的标准治疗即可。
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