金洁教授谈新药及指南更新对急性髓系白血病诊疗实践的影响

急性髓系白血病（AML）的治疗打破了多年无新药的局面，近期有较多新药上市。欧洲白血病网成人AML指南在2017年也做了相应治疗更新。在辉瑞携手中华医学会血液分会白血病•淋巴瘤学组举办的“ASH最新进展”系列主题会议期间，【肿瘤资讯】就AML新药对临床治疗的影响，AML治疗指南的更新，以及AML的精准治疗等话题，采访了浙江大学附属第一医院的金洁教授。

               

金洁

主任医师

教授、医学博士、博士生导师
浙江大学医学院附属第一医院血液科主任，学科带头人
浙江省血液肿瘤（诊治）重点实验室主任
浙江大学医学院血液病学教学委员会主任
国家临床重点学科血液病学科学科带头人
浙江省重点学科血液学科带头人
浙江省白血病基础与临床研究重点创新团队带头人
中华医学会血液学会委员、中华血液学分会红细胞学组副主任委员、中国实验血液学会常务委员等职务
以第一获奖人和主要参与者获得国家科学技术二等奖2项、省科技进步奖1-2等奖10项，发表SCI收录论文160余篇

新药对急性髓系白血病治疗的影响

金洁教授：多年来急性髓系白血病（AML）治疗领域几乎没有新药出现，近期上市了比较多的新药，为初治和复发难治AML患者带来福音，IDH抑制剂、FLT3抑制剂良好的研究结果将AML治疗向前推动了一大步。国内现在也在进行IDH抑制剂的临床试验，国外研究结果显示IDH2抑制剂单药治疗伴IDH2突变的复发AML有效率在20%左右，这对单药而言疗效很了不起。FLT3突变在髓系白血病中所占比例较多，FLT3抑制剂对初治和复发难治AML均显示了良好疗效，2017EHA和ASH会议均有相关报道。700多例初治AML（伴Flt3突变）采用标准方案联合FLT3抑制剂（midostaurin，PKC2）治疗，治疗缓解率可从59%提高到66%，研究终点总生存也同样获益，均有统计学差异。这表明伴FLT3突变患者初治采用标准化疗联合FLT3抑制剂治疗可使患者获益。

2017欧洲白血病网成人AML指南的治疗更新及对临床实践的影响

金洁教授：欧洲白血病网（ELN）成人AML指南中有关治疗的更新如下：

第一、调整标准治疗方案中蒽环类药物柔红霉素或去甲氧柔红霉素的剂量。研究显示：柔红霉素90mg/m2剂量疗效好于标准剂量45mg/m2；另一项研究显示：柔红霉素60mg/m2与90mg/m2等效，所以ELN建议柔红霉素的治疗剂量至少是60mg/m2。
第二、诱导治疗中阿糖胞苷的推荐治疗剂量不应超过1000mg/m2。最近研究证实诱导化疗方案中阿糖胞苷2000-3000mg/m2不仅没有提高疗效，反而增加早期死亡率。只有一项随机对照研究显示：对于初治的患者，阿糖胞苷剂量3g/m2比100 mg/m2能使46岁以下的患者CR率提高，但46岁-60岁的患者没有获益。国内王建祥教授团队研究了在AML患者首次化疗前3天采用阿糖胞苷标准剂量治疗，后面几天增加阿糖胞苷的剂量，结果显示总生存率获益。
第三、靶向治疗。除了上面谈到的FLT3抑制剂外，CD33单抗推荐用于临床研究，因为该药的多个研究结果并不一致。欧洲研究结果认为可使老年AML患者获益，而美国研究却得出相反结论；有研究显示：低中危、年龄61-67岁的老年患者有获益，而另一研究则显示年龄61-75岁的患者不但没有获益，结果反而更差。因此，综合目前的研究结果，CD33单抗的广泛应用还有待更多临床试验的结果。
第四、柔红霉素与阿糖胞苷脂质体包裹复合物（CPX-351）对AML显示出非常好的疗效，特别是对老年患者，研究显示：OS可以延长3-4个月，缓解率也有显著统计学差异，比对照组提高了14%。2年生存率比对照组提高了19%（31%比12%）。

ELN对于AML精准分层的更新

金洁教授：精准治疗的前提是精准诊断，随着二代测序的应用，AML分层也不断更新。ELN将AML分成为低危、中危和高危，譬如低危患者NPM1突变时应不伴或只是伴低频FLT3突变，如果是高频FLT3突变则属于中危，野生型NPM1不伴FLT3突变或伴FLT3低频突变时为中危，伴高频FLT3突变则为高危；P53突变、RUNX1突变、ASXL1突变时AML属于高危；CEBPA双突变为低危；染色体分型中复杂核型、inv(3)、t(3;3)、-5、-5q、-7、17p异常均属高危。只有精准分层后，白血病治疗才会更精准，并按照疾病分层采取不同的治疗措施，才能获得更好的结果。

               

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