【干货】直肠癌MRI检查缺点与解决方案（下）

编译：月下荷花

来源：肿瘤资讯

MRI是直肠腺癌分期、预后和指导治疗的主要影像学手段，相较CT而言，无放射性、极好的肿瘤与周围软组织对比。不过MRI直肠癌检查也存在缺点，泰国Srisajjakul教授在Clin Imaging杂志就此做了详细阐述并提出解决方法，知已知彼方能使直肠癌MRI检查更好的服务于临床。今天为您继续带来直肠癌MRI检查缺点与解决方案（下）。

5.腹膜返折受累

前腹膜返折（APR）是区分腹膜内和腹膜外直肠的重要标志，直肠癌伴腹膜返折受累为T4，增加肿瘤侵入腹腔风险。轴位T2加权像膜返折为薄层中线包绕筋膜返折，称为V型或海鸥征，女性子宫宫颈角和男性精囊腺尖端也是可靠标志（图7）。

图7  腹膜返折。A. 轴位T2加权像海鸥征（长箭头）；B. 矢状位T2加权像腹膜返折的线状低密度信号位于子宫宫颈角（长箭头）。

MRI不能显示所有APR，如＜1mm低密度线影，此外大的外生性直肠癌、盆腔腹膜脂肪缺乏和术后时APR均较难检测到，如下策略有助于发现APR：获取真正的中线矢状和矢状旁图像；解痉药减少运动伪象改善图像质量；半空膀胱使子宫和前腹壁距离更近，更易鉴别APR；盆底积液也增加发现APR机会。

6.粘液性肿瘤

直肠粘液性腺癌的特征是产生大量粘液，至少占肿瘤体积一半，诊断时多为进展期，粘液致细胞外空间增加，肿瘤微血管床减少，影响肿瘤氧合和药物运输，化放疗反应降低。粘液池通常突出于直肠壁，增加肿瘤播散机会。

T2加权像粘液性肿瘤呈明显高密度信号，外周蕾丝样增强。MRI检查缺点如下：粘液性肿瘤弥漫性浸润生长已传播至肠壁外，而肠壁解剖结构仍完整；放化疗后即便已无肿瘤、唯留粘液湖时，粘液性肿瘤仍倾向于保持高密度信号（图8）；粘液性肿瘤T2加权像呈水样高密度信号，而周围盆腔脂肪也是高密度信号，因此薄层高分辨非压脂轴位T2加权像很易漏诊，此时需调整MRI参数，采用T2加权压脂像抑制脂肪信号，或非压脂轴位T2加权像采用二种不同高回波时间（TE）检测肿瘤，因为周围盆腔脂肪产生二种不同的密度信号（图9）。

图8  65岁女性直肠粘液腺癌放化疗后，轴位T2加权像显示直肠壁粘液池高密度信号（长箭头）和直肠系膜淋巴结（箭头），较前无显著变化，临床定义为无治疗反应，但术后病理证实为粘液池，未见肿瘤细胞。

图9  直肠粘液腺癌。TE 80ms（9A）和120ms（9B）轴位T2加权像显示直肠腔内粘液腺癌不同的高密度信号（星号），右侧肠壁（箭头）和左侧直肠系膜（长箭头），二种TEs信号差别有助于肿瘤检测。9C显示轴位T2加权压脂像，方便检测肿瘤（星号）和肿瘤播散（长箭头）。

7.环周切缘侵犯

肿瘤与直肠系膜筋膜间的距离为CRM，是局部复发和生存差的重要预后因素，＞2mm时为阴性，＜1mm时为阳性，1-2mm为可疑，CRM与T1和T2疾病无关，是T3/4疾病的预后因素。

MRI评估CRM同样存在缺点，直肠内对比时因肠壁扩张可能干扰肿瘤与直肠系膜筋膜距离的测定。直肠系膜筋膜只适用于腹腔外，因此CRM只适用于腹膜返折下肿瘤，如肿瘤位于上段直肠伴腹膜返折受累时为T4a，CRM阴性。肿瘤距离直肠系膜筋膜＜1mm时报告切缘阳性，肿瘤沉积、EMVI或直肠系膜淋巴结也应报告切缘阳性（图10）。直肠系膜筋膜距下段直肠前壁很近，易被下位直肠癌累及或CRM阳性（图11）。CRM距离应测量肿瘤脂肪交界至直肠系膜筋膜的最短距离。

图10  61岁男性直肠癌，轴位T2加权像显示直肠肿物（星号），左侧直肠系膜EMVI(箭头)，右侧直肠系膜淋巴结受累（长箭头），CRM侵犯。

图11  61岁男性直肠癌，轴位T2加权像显示直肠前壁锯齿状肿瘤，CRM侵犯（长箭头）。直肠前壁与直肠系膜筋膜非常接近，前壁直肠肿瘤CRM 阳性可能性较高。

8.下位直肠癌和肛管癌

下位直肠腺癌位于肛管5cm内，肿瘤在耻骨直肠肌/韧带水平或之下时应格外关注，因为距离肛管扩约肌很近。低位直肠癌距离CRM很近，增加复发风险。鉴别低位直肠癌与肛管癌很具挑战性，AJCC推荐肿瘤表面中心超过齿状线2cm以上为下位直肠癌（图12），不足2cm时为肛管癌。不过齿状线在MRI并不直接可见，大致相当于外扩约肌最上端或直肠下端，冠状面可通过肛提肌明确，肛提肌形成了坐骨直肠窝的顶。

图12低位直肠癌，冠状面T2加权像显示左下直肠齿状线上（长箭头）分叶状肿物（箭头）。齿状线相当于肛提肌水平，插入图像显示侵肿瘤犯左耻骨直肠肌或韧带（长箭头）

9.鉴别诊断

除腺癌外，直肠损害还包括良性肿瘤、肿瘤样表现和其它类型恶性疾病（表1）。上述情况的图像特征对诊断有帮助（图13）。

表1 不同直肠损害特点

图13  A. 子宫内膜异位，轴位T2加权像显示左侧卵巢子宫腺肌瘤（星号），前侧直肠系膜筋膜（长箭头）为粘附于异位内膜的星状低密度信号影，伴直肠前壁增厚（箭头）；B.直肠类癌，轴位T2加权像显示粘膜下层边界清楚肿物（箭头），伴孔状高密度信号影（长箭头）；C.直肠间质肿瘤，轴位T1加权钆增强像显示粘膜下（箭头）肿物轮廓清楚且均匀强化（长箭头）。

10.淋巴结受累

直肠系膜淋巴结和髂内淋巴结属于N分期，密度信号和淋巴结形态较大小能更好的预测淋巴结受累，表现为不规则边界和不均匀密度信号（图14），94%受累淋巴结只有5mm大小。推荐高分辨薄层T2加权像鉴别波尔卡圆点淋巴结征象，表现为正常大小转移淋巴结内部低密度信号（图14B），通常阳性淋巴结位于原发肿瘤水平或之上，与头端引流有关。精确评估淋巴结状态很重要，阳性是新辅助放化疗适应症，CRM 1mm内淋巴结必需报告，可能会影响CRM。直肠系膜外或侧方盆腔淋巴结，如髂外淋巴结、闭孔淋巴结和后腹膜淋巴结，为M疾病，进展期下位直肠癌上述淋巴结阳性更多。

图14  直肠淋巴结转移。A.轴位T2加权像显示直肠前壁肿物（箭头）和直肠系膜淋巴结（长箭头），淋巴结边缘不规则，密度信号不均匀；B. 波尔卡圆点淋巴结征象，轴位T2加权像显示6-12点半环周肿瘤（长箭头），小的直肠系膜淋巴结呈点状低信号，与波尔卡圆点相似（箭头）；插入图像显示波尔卡圆点淋巴结。

功能性图像如DWI，并不能精确鉴别淋巴结良性反应性增生和转移，钆增强图像对评估淋巴结也非必需。使用氧化铁纳米颗粒增强剂结合淋巴结形态学，诊断特异性达93%，敏感性65%，单纯形态学诊断特异性75%。

11.肿瘤再分期、术后改变、复发和治疗后并发症

新辅助治疗适应症包括局部进展期直肠肿瘤，T3＞5mm壁外侵犯，EMVI阳性，CRM侵犯，可疑或累及肛扩约肌，非TME时淋巴结受累。再分期是新辅助治疗后评估治疗反应，术后分期用前缀“y”表示，MRI yT分期精确度50%，CRM为66%，阴性预测值更高。

影响放化疗后分期的因素包括：粘膜下水肿影响对肿瘤残留的判断，表现为T2加权像一致的高信号；直肠周围纤维性改变的低信号细线影，也影响对肿瘤残留的判断；直肠系膜筋膜放疗后因纤维化环形增厚；T2加权像纤维炎症改变和肿瘤残留均表现为中等密度信号（图15）。

图15  45岁女性直肠癌术后纤维化。轴位T2加权像放化疗后6个月左侧直肠癌低信号纤维化改变（长箭头），插入图像是放化疗后3个月不均匀密度信号的纤维炎症改变，很难与残存肿瘤鉴别。

新辅助治疗后肿瘤与直肠系膜筋膜间脂肪垫重新出现，则直肠系膜筋膜未累及。T2加权像直肠壁恢复正常二层结构，是仅有的完全缓解的精确征象。再分期亦不推荐钆增强，因为纤维化和肿瘤残留均可增强，DWI联合T2加权像可提高诊断精确度，有助于区分纤维化与肿瘤残留。

可切除直肠癌应行手术治疗，根据肿瘤位置和侵犯程度有不同术式，放射医师必需知道术后解剖和术后骶前疤痕相关改变，如腹会阴切除后，小肠、膀胱和精囊腺后移，与复发肿瘤很相似，MRI评估异位结构优于CT，尤其是精囊腺在T2加权像表现为高密度信号影；骶前术后疤痕在T2加权像表现为对称性薄平线状低密度信号影，提示正常组织层面和完整骶尾皮质。缺点是术后疤痕在T2加权像可能表现为高密度信号影，即使术后1年仍有增强，提示血管扩张和炎症。

肿瘤复发通常在术后2年，MRI是显示复发、盆腔播散和淋巴结转移的金标准（图16、17），圆形或突出的损害边缘提示肿瘤复发，直角边缘提示纤维化。术后并发症，如吻合口漏、出血、瘘和盆腔脓肿与积液（图18），钆增强图像具有诊断作用，不过检测上述并发症时CT优于MRI。

图16  75岁男性直肠癌复发，放化疗后8个月轴位T2加权像显示直肠腔内真菌样肿物（长箭头），伴骶骨前软组织复发且累及骶骨（箭头）。

图17  41岁男性直肠癌腹会阴（AP）切除术后1年复发。A.轴位T2加权像显示右侧盆壁复发肿瘤为锯齿状软组织影（长箭头），可见骶前疤痕（箭头）。B.冠状T1加权钆增强像显示复发肿瘤增强（长箭头），右侧阴部神经周围侵犯（箭头）；C.轴位T1加权钆增强像显示右侧阴部管的阴部神经周围侵犯（长箭头）。

图18  35岁女性直肠癌放疗后。A.轴位T2加权像直肠右侧肿物（箭头），右侧直肠系膜内脓肿（长箭头），脓腔内见碎片和低密度信号气泡；B.轴位T1加权钆增强像显示直肠肿瘤增强（箭头），直肠系膜右侧脓肿边缘增强（长箭头）。

评论：

直肠癌MRI检查是最重要的检查，对从事直肠癌诊疗工作的医师而言，阅读MRI是非常重要的工作技能。如果读完这篇文章仍不过瘾，可参阅肿瘤资讯中的另一篇文章“直肠癌MRI：诊断与新辅助治疗后的评估”，具相辅相成、促进提高的作用。

参考文献

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29414101

责任编辑：肿瘤资讯-斐斐

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