价值导向型医疗如何在中国实现跨越式发展？

2017 年 11 月 13 日 未来产业促进会

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文章作者 | 波士顿咨询公司：夏小燕，黄培杰，Stefan Larsson

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全球医疗费用支出正在以不可持续的速度增长。为了应对这一挑战，价值导向型医疗时代正在来临，即全球医疗正转向以更低医疗成本获取更优医疗效果的时代。在价值导向型医疗的实践运用方面，虽然部分发达国家已取得一定成效，但还没有一个国家在全国范围的医疗系统中完全实现价值导向型医疗，而且原有成熟的传统医疗系统反而会成为转型的阻力。与此同时，中国等医疗体系相对不成熟的国家有可能实现跨越式发展。

受益于经济增长、人口老龄化和医疗支出增加等因素，中国医疗卫生事业得以快速成长。但在整体欣欣向荣发展的同时，我们也必须承认，中国医疗卫生在发展过程中面临一些重大挑战，尤其表现在疾病负担居高不下以及与发达国家相比医疗效果差距显著这两大方面。在这样的背景下，价值导向型医疗在中国的发展就有了十分重要和迫切的现实意义。

从发展态势来看，中国价值导向型医疗的整体成熟度尚低。尤其在价值导向型医疗的关键驱动要素，包括信息学和数据、对标、研究和工具、支付方式以及医疗服务机构方面与发达国家还存在较大的差距。这些方面存在的挑战不是单一的，仅仅改变单一方面并不能整体推动价值导向型医疗体系转型，但是任何方面的突破都能带来进步的动力。我们也欣喜地看到，政府以及业内各方对价值导向型医疗体系的认知提高，开展了一些价值导向的早期试点并取得了成功。虽然目前成熟度尚低，中国在政府政策的大力推动下，有潜力在未来实现价值导向转型的跨越式发展。

未来若想实现跨越式发展，我们建议针对价值导向型医疗的关键驱动要素从几个方面入手，推行试点和突破：

一、信息数据收集以及对标研究：依靠政府政策驱动，由行业协会与非政府机构协助推动，以点带面逐步建立指标体系和数据收集体系，积极推进对标研究；

二、支付方式的优化：基本医疗保险和商业医疗保险从试点开始探索价值导向型的支付模式；

三、医疗服务机构的改革：推进分级诊疗的发展，鼓励整合不同级别的医疗机构，并鼓励领先的医疗机构率先转变为真正“以患者为中心”的组织；

四、政府政策驱动下的跨领域合作：以上这些关键要素的改变，需要政策推动和跨领域的合作，这是实现跨越式发展的关键。

通过政府出台相关政策，积极推动试点工作，引领并推动行业向价值导向型医疗转型；支付方应积极探索开发创新的价值导向型医疗保险方案，为转型提供经济层面上的支持；医疗服务提供方则需积极采纳疗效评估，依托疗效和成本数据的反馈，不断改善医疗效果；医疗技术公司和医药公司应积极推动信息数据分析和对标，提供“超越药品/器械”价值的服务；协会与非政府机构则可以共同倡导价值导向型医疗，为政府和行业疗效对标提供建议和参考。在价值导向的医疗体系发展转型过程中，各利益相关方的协同推进是实现快速转型的必要条件。

当然，中国价值导向型医疗体系的转型仍然任重道远。但放眼当今中国，价值导向型医疗已呈萌芽状态。未来中国可以采取在特定地区和特定疾病领域开展局部试点、重点突破、全面推广的策略。如果中国能够抓住价值导向型医疗体系转型的机遇，就能更快更好地以可控的成本提升整体医疗水平，最终实现对发达国家“弯道超车”。

价值导向型医疗的全球趋势

控制医疗成本一直以来都是全球医疗政策制定者、支付方、医疗服务机构等思考和头疼的问题。近年来，全球医疗卫生支出普遍以不可持续的速度快速增长。与此同时，不同医疗服务机构之间的效果差异显著。因此，在全球范围内控制医疗成本，寻求最佳疗效的背景下，价值导向型医疗体系时代正在来临。

要实现价值导向型医疗，其核心在于优化“价值等式”：即在一定的医疗成本条件下尽可能地获取更佳的医疗效果。医疗系统也将围绕“价值等式”进行调整，形成医疗改善的良性循环。在此循环中，各医疗机构依托透明、优质的疗效数据，分析数据差异形成对标，确定当前的最佳方案，改善临床实践和行为，最终在不断反馈和学习中实现医疗价值的提升（参阅图1）。

从传统的医疗体系逐步向价值导向型医疗体系的演变不是一蹴而就的。当前传统医疗体系存在的不少问题，同时也是实现转型的障碍。在传统的医疗体系下，各个利益相关方对患者的关注度有限，而且各方利益不一致、缺乏统一：例如支付方和服务提供方都更关注自身的短期利益，因此容易产生冲突和博弈，医疗体系中缺乏协同效应，结果导致效率低下。最终导致了各服务提供方的医疗质量参差不齐，医疗成本居高不下。

价值导向型医疗体系转型需要分阶段实施。首先是疗效和成本数据的透明化：医疗体系政策制定者、服务提供方、支付方和供应方开始分享和沟通疗效的数据。各利益相关方开始更多地关注患者，努力提高自身的“价值定位”，以期实现更优的疗效。其次是通过疗效和成本来引导医疗体系的局部改变：不同利益相关方展开合作，例如，支付方给予高质量的医疗机构以奖励，供应方获得收入的同时承担相应风险。不同各利益相关方通过合作形成良性循环，共同推进疗效提升。最后，真正实现价值导向型的医疗体系：医疗体系将以患者为中心，各方跨领域协同合作，共同优化医疗价值。例如更快速的以价值为导向进行医疗创新，以及大力推行预防性医疗服务以降低医疗体系的整体成本（参阅图2）。

纵观国际，价值导向型医疗体系的转型已经初现端倪。比如，瑞典国家心脏病中心曾通过共享医疗疗效数据，推动了全国医院心脏病中心数据透明公开，以及治疗疗效的显著提升；掌盘全美50%医疗费用的美国联邦医保与医助服务中心（CMS）也正向价值导向医疗转型，有领先的保险公司提出到2020年实现70%的医疗支出为价值导向型支付。欧洲一些国家的卫生技术评估机构HTA，开始强调临床疗效与总体治疗成本的平衡，给新药上市造成巨大压力。

尽管已取得一些显著进步，但还没有一个国家在全国范围的医疗体系中完全实现价值导向型医疗。此外，即便是领先者也面临变革的障碍。这些障碍来自于传统医疗系统的组织、资金来源和监管方式，以及其他经济和非经济的激励方式。因此，对于像中国这样的医疗卫生体系发展还不成熟的国家，价值导向型医疗提供了“弯道超车”的历史机遇，中国有可能实现跨越式发展，避免重蹈发达国家医疗支出不可持续增长的覆辙。

价值导向型医疗对于中国医疗卫生发展具有重大意义

中国现阶段医疗卫生行业面临两大关键挑战：一是疾病负担大而且还在快速增加；二是在医疗质量和疗效方面与发达国家还存在较大的差距，而且不同医疗机构的质量或疗效参差不齐。这两大挑战都将促使中国尽快推进实施价值导向型医疗。

一方面，中国疾病负担日益加大。我们预计到2020年，全国医疗卫生支出将达到约6万亿人民币，相较2010年翻了三番。而医疗卫生支出占GDP的比重也将由2010年的4.9%上升到2020年的6.5%-7.0%。这样快速增长的医疗支出，是人口老龄化、高血压、糖尿病等慢性病和癌症等重病的患病率上升、以及医疗效率不高等因素共同造成的结果。截至2015年底，中国65岁以上老年人口已达到总人口数量的10.5%，这一比例还在不断上升。伴随着人口的老龄化，中国慢性病患者数量也在快速增加。与此同时，中国整体医疗效率与美国等发达国家相比依然较低。比如从住院率来看，国内病人住院率是美国的2倍；而相比美国平均6.1天的住院天数，国内的平均住院天数则高达9.6天。

另一方面，与发达国家相比，中国在医疗质量或疗效方面仍存在较大差距。举例来说，中国在糖尿病、高血压等慢性疾病控制率以及癌症死亡率上与美国差距明显：美国高血压治疗的疾病控制率达到59%而中国则仅有19%；癌症患者5年死亡率在国内高达63%，同样的指标在美国仅有30%。即便是国内领先的医疗机构，在某些治疗手段的疗效上，与国际领先的医疗机构还有差距。比如中国某顶尖心血管医院施行心脏瓣膜置换手术的术后住院死亡率约为2%，而美国克利夫兰诊所则可以达到1.4%。

即使是中国医院之间的水平，也还是参差不齐。不论是各个级别的医疗机构，还是相同级别（如：三级医院）内的医疗机构，相互之间的疗效都有很大差异。在乡镇级别医院，完全诊断错误的不稳定型心绞痛病例比例高达43%，开无用或有害的药物的比例高达64%。而在三级医院中，冠状动脉旁路移植术后住院死亡率范围从0.7%到5.8%不等。

由于不断增长的医疗费用负担和医疗疗效之间的显著差距，中国在提升医疗卫生服务质量的同时，也迫切需要控制医疗成本。而这正是价值导向型医疗致力于解决的问题。有了发达国家医疗卫生体系发展的前车之鉴，价值导向型医疗在中国的发展显得格外紧迫和重要。而运用好价值导向型医疗发展模式，才能让中国医疗卫生体系更快更好地发展，进而实现对发达国家医疗卫生体系的 “弯道超车”。

中国价值导向型医疗的发展水平目前尚低

为了更好地衡量价值导向型医疗在不同国家/区域的发展水平，世界经济论坛与BCG在“医疗价值”的合作项目中制定了评估框架。这套价值导向型医疗体系的评估框架基于三项基本原则和五大驱动因素，评估各国价值导向型医疗体系发展的成熟度。其中，三项基本原则是指该医疗体系是否：

1. 衡量疗效和成本；

2. 根据病患群体类型进行细分；

3. 针对细分人群进行干预。

而五大驱动因素则涵盖：

1. 信息学和数据，包括数据标准、信息技术IT基础设施和分析能力；

2. 对标分析、研究和工具，包括系统化的对标分析能力、新型研究和开发严密的决策支持工具；

3. 支付，包括支付与疗效合理挂钩的创新型支付方式；

4. 医疗服务机构，包括医疗机构和医护服务网络的结构，医疗路径设计和系统目标在个别机构内和整个医疗服务链上是否保持一致；

5. 政策，包括以疗效和价值为导向的公共政策。

基于这个框架进行评估，中国价值导向型医疗体系发展的成熟度明显落后于发达国家( 参阅图3)。

中国在建立价值导向型医疗体系的主要驱动因素上面临以下一些挑战，这些挑战背后的根源问题也是多种多样( 参阅图4)。

信息学和数据：

行业内缺乏指标标准，患者数据登记体系不健全

中国目前还没有系统的指标标准和信息体系在各医院收集疗效数据，尤其是针对患者的疗效指标和数据。很多医院仍然采用落后的纸质记录，而未使用电子系统，原始数据存在不准确和大面积的遗漏甚至丢失的问题。同时针对患者疗效数据的收集少、数据透明度低，不少国际上认定为核心疗效的数据，在中国很多医院仍未统计。同时医院在患者出院后的回访率有限，患者在治疗后的康复状况并未追踪，导致愈后疗效数据更为匮乏。

基于中国以公立医院为主的背景，指标体系和数据收集还需要依托医疗卫生政策和政府主管部门的推动。目前政府政策尚未对数据收集的标准和体系有要求，尤其是患者数据。即便体系建立起来，现阶段对医院端数据采集的激励也不足，医院没有动力收集、汇总和整理患者数据。另外，在中国，为数众多的小医院收集整理数据的能力也很匮乏。

对标、研究和工具：

数据分散，难以对标；以数据为基础的研究也有限

中国公立医疗资源发展不平衡且良莠不齐，同一个患者可能会在多家医院求医，而医院之间缺乏数据连接和共享，导致各个医院的数据过于分散，难以全面掌握同一个患者的过往病史和健康需求。在数据过于分散情况下，行业内还欠缺统一的对标标准，使得探索和分析各医院疗效差异的原因变得更为困难。最终导致基于现有登记数据的研究相对匮乏而且其深度和广度有限，针对未来提升疗效的研究成果更是少之又少。

总体而言，由于缺少统一的对标标准且数据分散，原始数据收集整理以后很难进一步研究提炼出有用的结论。归根结底是缺乏政府政策和对标平台来规范和指导合适的指标使用以及对标要求。

支付：

医疗保险支付以社保为主、且主要按服务计费

在支付方面，中国医疗保险支付以社保为主、主要按服务计费。医疗服务机构基于服务项目而不是疗效进行收费，导致现行医疗体系下普遍存在过度医疗的现象，同时对实现卓越疗效的服务或产品没有产生激励作用。因此，按服务计费的方式并不利于实现支付方的根本目标，即实现以最低的成本获得最优疗效的价值最大化目标。

基于价值的创新支付模式还需探索，但也存在一些根本障碍。推动创新的支付模式需要承担相当的不确定性和风险，而且在标准和数据欠缺、医疗服务机构尚未具备相应能力的情况下，实施基于价值的创新支付模式还需时日。

医疗服务机构：

缺乏真正以患者为中心的医疗服务机构，分级诊疗体系尚在初期发展阶段

在医疗服务机构方面，目前中国仍缺少真正以患者为中心的医疗服务机构，有悖于患者利益的情况屡屡出现。很多医院专注于短期利益，有些医院科室设置了不同的指标来刺激医生增加看病人次、开药量以及手术量，不少医院更是普遍存在过度医疗的情况。针对特定患者群体（如肿瘤患者），以患者为中心的多学科诊疗体系尚未建立，只在一些领先医院开始探索应用于复杂病例。在没有外部政策推动的情况下，医疗服务机构对于需要额外投入的价值导向型医疗变革的动力不强。

另外，中国的分级诊疗体系还处在初期阶段，基层医疗资源对一部分特定患者群体有重要作用但尚未充分利用起来，医疗机构之间缺乏纵向或横向的整合。提高基层医疗资源利用率的政策和激励措施虽然已经开始实施，但仍处于初级阶段，发展整合式医疗网络尚需时日。

政策：

价值导向刚开始萌芽，提供方向性支持，尚需一系列配套政策鼓励

中国医疗改革发展到今天，已经从控制医疗成本到提升医疗质量，逐步开始强调以价值为导向的重要性。

政府近期颁布的一系列政策，包括《“健康中国2030”规划纲要》、《“十三五”卫生与健康规划》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》等，涵盖医联体、分级诊疗、支付模式改革、医疗信息化等相关政策，从本质上有利于促进价值导向型医疗体系关键要素的发展。

为了支持中国深化卫生体制改革，世界银行集团与中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部，以及世界卫生组织合作开展研究，于2016年推出了题为《深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系》的研究报告。报告中特别指出了以价值为导向在中国新一轮医疗改革中的重要地位。

中国政府和医疗卫生各领域对于价值导向型医疗体系的认识正在逐步加深。在政策推动下，中国已经开展了多个向价值导向型医疗体系靠拢的早期试点、并取得了—些成功。政府政策在推动价值导向型医疗体系的发展中将起到至关重要的杠杆作用，积极的政策将大大推动价值导向型医疗体系其他关键驱动因素的发展，并促进跨领域的协同合作，为实现中国医疗卫生体系的跨越式发展奠定基础。

实现中国价值导向型医疗跨越式发展的方向及初步探索

针对中国价值导向型医疗体系发展所面临的问题和挑战，我们就信息学和数据、对标研究和工具、支付方式以及医疗服务机构、政策等方面，提出了推动中国价值导向型医疗体系跨越式发展的方向，并且关注了一些初步试点的开展。

信息数据采集以及对标研究的推行：

需要依靠政府政策推动和行业及非政府组织共同驱动，以点带面逐步建立指标体系和数据收集体系，积极推进对标研究

政府通过行政力量加强针对疾病患者的登记，保证原始数据的收集能力和质量。同时需要行业协会或非政府组织积极推动患者注册登记并制定标准指标体系，为政府和相关机构下一步的研究提供参考。同时，也应该充分利用最新的数字化平台和大数据等新兴技术来实现跨越式发展。

在这个过程中，可以充分利用国际上已经建立的一些国际疗效标准。例如，由哈佛商学院、瑞典卡罗林医学院和BCG共同创立的独立非营利组织国际医疗效果衡量联盟（ICHOM），从2012年开始召集由临床医生、患者代表和其他重要专家组成的全球工作组，定义和发布针对具体病况、疾病和患者群体的全球统一医疗效果指标。全世界越来越多的医疗机构积极采用ICHOM标准，经合组织（OECD）和国际医疗效果衡量联盟（ICHOM）也达成合作，建立此等标准并用来比较经合组织成员国的医疗质量。中国也可以充分借鉴采用这一国际标准体系，建立适合国内医疗机构使用的疗效标准体系。

国内已经在特定城市或特定疾病领域开展了数据采集和对标的试点行动。例如，北京已经从2011年开始在6家医院和108个诊断相关组中展开试点，评估医疗质量（死亡率、再入院率等指标），并按照诊断相关组给医院排名。今年初葛兰素史克则与广州呼吸疾病研究所开展战略合作，围绕哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）呼吸治疗领域，开展患者注册登记研究，并通过“舒畅呼吸”中国哮喘患者在线管理平台实现哮喘单病种数据收集、数据库共享的目的。

支付的优化：

基本医疗保险和商业医疗保险从试点开始探索价值导向型的支付模式

基本医疗保险报销可选择特定疾病在特定地区开展价值导向型支付的试点，将其嵌入现有支付体系改革。商业医疗保险则可以推动发展针对特定疾病或特定药物/设备的价值导向型保险支付方案。为了实现价值导向型支付模式，支付方需要与医疗服务提供方、医药/医疗技术企业等积极合作进行数据采集和共享，为特定病人群体设计并提供创新的支付解决方案。

支付方创新试点的案例包括：天津积极试点针对当地糖尿病患者按人头进行付费，并鼓励当地医院积极竞争，由此相应的医疗费用从2万降到1.5万/ 年/人，糖化血色素从入组时平均7.8-10%下降到7.3-7.5%。上海医药云健康与百时美施贵宝、华泰保险合作开发基于疗效的保险产品，针对百时美施贵宝推出的丙肝新药，实行疗效与药费挂钩，即如果疗效没有达到既定的标准结果，返还部分药费，此举大大增加了高价药对病人的可及性和依从性。

医疗服务机构的改革：

推进分级诊疗，鼓励整合不同级别的医疗机构，并鼓励领先的医疗机构率先转变为真正“以患者为中心”的组织

跨医院级别的整合意味着利用医联体，遵循分级诊疗政策，运用数字和远程通讯技术打通整个医疗网络。领先的医疗机构应率先在内部加强多学科协作诊疗模式（MDT），建立价值导向型的评估和激励机制，培育“价值导向”的文化，最终向“以患者为中心”的价值导向组织转变。

这方面我们在国内也已经看到一些试点案例。比如深圳罗湖医院集团，旗下6家大医院与35家社区卫生中心实现了双向转诊、信息共享和人才技术的对接，极大地方便了区域内的病患就医，并且使疗效的追踪和科学控费成为可能。而领先的民营医院例如武汉亚洲心脏病医院，则已经开始收集跟踪一些患者数据，通过改进临床路径削减了不必要的医疗成本，缩短了病人的住院天数。

政府政策驱动下跨领域的合作:

实现跨越式发展的关键

随着中国医疗卫生市场的不断发展，疗效与费用的矛盾将会日益凸显，必将迫使医疗体系寻求“鱼”（疗效优越）与“熊掌”（费用可控）兼得的发展路径。中国医疗卫生体系下的不同利益相关方应当积极做好准备，通过合作共同推动中国价值导向型医疗的跨越式发展（参阅图5）。

政府方面要不断推进医疗体系向价值导向型医疗转型，成为转型背后强有力的推动者与护航者。政府应当持续加强患者疗效登记、设置合理的激励措施来调动医院及其员工的积极性。同时出台病患数据使用的规范性政策法规，为后续的分析研究提供方向和框架。在条件合适的城市和省份政府还可以开展价值导向型医疗和支付试点，积极探索未来的发展方向与路径。

医疗服务提供方需响应政府政策号召，积极推进变革。在政府推动下，公立医院逐步完善患者数据收集并开展疗效评估，加快实现数据的共享和透明化。医院对于各个病种的疗效需要定期进行汇总整理与发布，实现医院间的对标并推动医院间良性竞争，通过不断反馈，进一步提升医疗水平。同时，领先的私立医院具备快速转型的潜质，可率先启动价值导向型医院转型，开展相应的组织和文化变革。新建的私立医院可以从一开始建设成为价值导向型医院。

支付方应积极开发创新的价值导向型医疗保险，探寻支出与疗效挂钩的合理支付方案。针对部分疾病可率先展开价值导向型支付试点。不仅探索一般病种支付的更优化方案，也着眼于特殊病种的支付方案，使各类病患都能享受到价值型导向型医疗的优势。在这个过程中，支付方同时也可进一步帮助行业建立可衡量的疗效指标。

医疗技术和医药公司应积极推动信息数据分析和对标，协助建立对标标准，提供“超越药品/ 器械”价值的服务，积极推进与医院、政府、协会等方面的合作。协会与非政府机构可以共同倡导价值导向型医疗，建立标准/最佳医疗实践模范，为价值导向型医疗的发展提供平台。

总而言之，价值导向型医疗体系的重大转型无法依托单一实体完成，只有通过各利益相关方的协作和共同推动，我们才能共同实现价值导向型医疗体系的落地。未来中国可以采取局部试点再全面推广的策略，从难度较低的领域逐步切入。在条件成熟的领先医疗机构首先开展试点，从完善数据登记、实现数据透明化等小处着手，再到探索创新的支付方案从而推动医疗行业体系变革等等，逐步实现在中国构建价值导向型的医疗体系。最后，希望我们的分享能为大家提供一个框架，一些思考和一点感悟，为中国医疗卫生体系未来的发展方向提供参考。