【1578】【龙哥查房-病例11】EGFR突变混合病理类型的患者后线如何选择治疗方案？

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（从本期开始，将以病例发布的数量作为病历序号，以便查阅。）

本篇为龙哥查房系列第11个病例

地点

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼

时间：2017-10-25  星期三

专家：

吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）；全体在读研究生。

病例汇报人：广东省人民医院肺一科 杨梅医生 李安娜医生 陈华军医生

患者病史

1. 女性 65岁患者，PS=2分，非吸烟者，既往无其它特殊病史。
2. 确诊肺癌4年余。
3. 2012年11月因“左侧颈部多发淋巴结肿大”在天津总医院首次就诊，遂行左侧淋巴结穿刺活检病理提示转移性腺癌，未做基因检测。首诊时诊断：左上肺腺癌cT1cN3M1c（腋窝多发淋巴结）IVB期

目前诊断： 左肺非小细胞癌（腺癌合并肉瘤样癌）cT4N3M1c（肝、骨）IVB期，EGFR19del

治疗经过
1.一线：GP+恩度化疗2周期， 疗效评价PD， PFS 1.8月。
2.二线：2013年1月22日基因检测EGRF19Del，特罗凯，疗效评价PR，PFS 42月。局部治疗：2016年7月CT提示左上肺原发病灶旁结节，遂行左上肺叶切除术，术后病理提示：左肺上叶结节浸润性腺癌，左肺上叶结节肉瘤样癌，基因检测：EGRF19Del、T790M，继续口服特罗凯。2016年12月因腰部、左侧髋部疼痛，行MRI检查提示腰椎骨转移，予局部止痛封闭治疗。
3.三线：2017年3月21日PET/CT：左肺下叶结节灶1.8*1.8cm，腰椎骨质破坏伴软组织肿块7.6*6.8cm，左侧腋窝淋巴结1.3*2.1cm，考虑转移灶。NRS 8-9分，PS=2分。于2017年3月31日参加临床试验AZD9291试验用药，疗效评价PD（增大34%） ，PFS=2.7月。局部治疗：腰骶部骨转移部位放疗。2017年06月30肺再次活检，病理：（右上肺）恶性肿瘤，免疫组化：肺肉瘤样癌。NGS：血EGFR del 19(+)丰度 2.2%、组织EGFR del 19(+)丰度12.93%,TMB低，PD-L1 (-) 。
4.四线：2017年7月18日、2017年8月10日行PD-1(keytruda)2个疗程治疗，疗效评价PD（增大43%），PFS2.1月。
5.五线：2017年9月5日阿法替尼40mg靶向治疗，治疗1周出现I度皮疹、消化道反应，治疗45天疗效评价PD（混合疗效，部分缩小）。

病史小结
•    65岁女性患者，非吸烟者，目前PS=2分，
•    诊断为：左肺非小细胞癌（腺癌合并肉瘤样癌）cT4N3M1c（肝、骨）IVB期， EGFR19del
•    病程约4年11月

讨论要点

–    靶向联合化疗？

–    最佳支持治疗？

MDT讨论要点3

肺内科李安娜医生：该患者是接受EGFR TKI治疗耐药后出现2种混合癌病理类型，这个混合癌病理类型目前考虑是肿瘤异质性引起，而不是腺癌的转化。因为最初手术切除2个肺结节病理提示是2种单纯癌组织成分，而不是混合癌成分。患者在二次肺结节穿刺活检病理提示肉瘤样癌，但给予阿法替尼治疗后部分肿瘤组织缩小，考虑缩小肿瘤组织成分为腺癌。目前患者已经是5线治疗，PS评分2分，但疼痛症状加重。既往治疗中3线治疗后，阿法替尼治疗时可以观察到部分有效。针对下一步治疗目前组内讨论意见是：因为该患者为混合性腺癌，同时存在EGFR突变，且既往阿法替尼治疗可观察到部分有效，毒副反应为轻度I度，目前已到6线治疗，无标准治疗方案，可以考虑靶向治疗联合化疗；病理为腺癌合并肉瘤样癌，可以选择泰素联合阿法替尼，间插治疗。

肺内科杨衿记医生：我们回顾一下既往舒尼替尼对比安慰剂作为3线治疗NSCLC的临床研究，尽管最终试验结果为阴性，但是EGFR突变亚组分析是有生存获益的。该患者从未用过抗血管生成治疗，抗VEGF单抗一般需要联合化疗，但小分子抗血管生成治疗可以单药治疗。如果该患者局部治疗联合阿法替尼治疗无效，可以考虑使用舒尼替尼多靶点抗血管生成治疗或者针对VEGFR2靶点的阿帕替尼治疗。

肺内科周清医生：针对该患者的下一步治疗，可以选择紫杉醇联合贝伐珠单抗治疗。因为目前患者PS评分2分，为了减轻毒副反应，紫杉醇可以选择每周化疗。另外从影像学检查可以发现椎体骨质破坏明显加重，且患者疼痛症状目前也加重，可联合椎体的局部放射治疗。

吴一龙医生：刚才大家提到患者哪些药物没有使用过，实际上这并是不精准治疗的概念。患者从天津总医院来我院就诊，PS评分一直是2-3分，因而我们没有选择给患者进行化疗。今天的病例汇报缺少一些重要信息：患者自我感觉、症状。患者使用PD-1治疗仅2个周期，非常短，疗效评价是PD，但是并没有汇报患者治疗后的症状是否改善，这是一个非常重要的信息。另外阿法替尼治疗后部分有效，部分无效，患者治疗后的症状是否改善也没有描述。肿瘤后线治疗非常重要的一个目标是提高患者生活治疗，我们每增加一项治疗都需要了解患者治疗后生活质量是改善还是更差。如果该患者从使用PD-1治疗后，生活质量越来越差，那证明我们的治疗时没有价值的；如果治疗后虽然疗效评价为PD，但是患者生活质量改善，那证明我们还是达到一定治疗目的。刚才汇报病史仅提到使用阿法替尼后评价为PD，混合疗效，部分缩小，但是患者症状、体能状况是否改善还是加重，以及PS评分的变化如何均没有提及。患者腰椎椎体压缩明显，腰痛加重可以听取介入科陈晓明主任的意见。另外患者来我院之前是长期卧床，现在是可以坐轮椅，证明治疗还是有一定效果。

肺内科杨梅医生：补充下病史：患者今年5月做过椎体的局部放射治疗，患者前期使用阿法替尼后自觉症状是较前缓解，最近半月自觉原来腰痛部位疼痛症状加重，目前NRS是4分。但患者来我院就诊以前是长期卧床，现在经过治疗后可以坐轮椅。

介入科陈晓明医生：患者目前可以坐轮椅，考虑椎体压缩应该没有压迫到脊髓，目前腰痛可以通过2个办法来解决，一个是通过血管栓塞，另一个是直接穿刺消融术。从影像学图像可以看到增强明显，范围较广，可以先考虑进行血管栓塞。
    
吴一龙医生：根据大家的讨论，针对该患者下一步的治疗建议：考虑患者阿法替尼治疗后部分病灶有缩小，且患者由长期卧床到现在可以坐轮椅，生活质量有改善，因此建议继续阿法替尼治疗。陆舜教授曾经报告过多靶点抗血管生成抑制剂呋喹替尼联合EGFR-TKI治疗NSCLC是有一定效果的，我们可考虑加入抗血管生成小分子TKI。

龙哥查房-病例3.1&8互动获奖者为：

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