结肠癌伴多发性肝转移转化治疗病例

作者：华山医院肝胆外科团队 陈进宏 王祥宇 马克

来源：肿瘤资讯

1. 病史及初诊情况

a) 患者女性，47岁。2017-11-01因“上腹部疼痛20余日”入院。

b) 既往病史：患者于20余日前无明显诱因出现上腹疼痛。腹痛呈阵发性绞痛，不向其他部位放射，与体位无明显关系，排便后略缓解。无发热，大便2-3次/天，为黄色稀烂便，无黏液，无脓血，未触及腹部肿块，无触痛，无里急后重感，无肛门下坠感，无大便习惯改变，无大便形状变细改变，无恶心、呕吐。就诊于当地医院。

腹部B超检查示：肝内多发实质占位，大者约69*54、90*57、58*58、69*59。

肿瘤指标示：CA199>1200U/ml，CEA：38.8U/ml。

上腹增强CT示：肝多发占位，考虑肝转移性癌。

PET-CT提示：乙状结肠淋巴转移，肝内转移。

近来自觉腹痛较前有所加重，并出现排便不畅，门诊以“乙状结肠肠癌”收入我科。

发病以来患者精神、睡眠尚可，进食一般，小便正常，体重较前减轻5公斤。

c) 入院检查情况（基线）：

血常规：WBC 8.87 x10^9/L；Hb 105↓；PLT 620 x10^9/L；

肝肾功能：ALT 27U/L；AST 57U/L；白蛋白 38↓；总胆红素 6.4 μmol/L；结合胆红素 2 μmol/L，肌酐 58μmol/L

肿瘤指标：CEA 29.32 μg/L↑；Ca19-9 1523 U/ml↑；

d) 影像学资料

2017-10-30 PET-CT：1. 乙状结肠肠壁走形不均匀增厚、僵硬，FDG代谢异常增高，考虑恶性病变。周围肠系膜内多发稍增大淋巴结伴FDG代谢增高，考虑淋巴转移可能。2. 肝内见弥漫软组织块状影伴坏死，FDG代谢增高，考虑肝内转移。

2017-11-03 腹部CT增强：肝内见多发团块高低密度混杂影，增强后动脉期可见边缘强化伴内部网格状强化。乙状结肠近直肠肠腔狭窄，局部管壁增厚，增强后呈渐进强化，盆周多个肿大淋巴结。

2017-11-03 肝脏MR增强：肝右叶及左内叶见多发团状异常信号影，较大者位于V及VI段，大小约13*7cm，病灶信号不均。增强后病灶呈边缘强化。肝IV段另可见一类圆形长T1长T2信号影，大小约2.9*1.9cm。考虑转移瘤。

2017-11-07 肠镜：直肠粘膜光滑，乙状结肠距肛门20cm处粘膜可见一新生物，突出于肠腔内，呈菜花状，表面污秽，质脆，触之易出血，绕腔一周，局部狭窄肠镜无法通过。

病理：（乙状结肠）腺癌，分化中等。基因分型：RAS/RAF野生型

e) 初步诊断：乙状结肠癌同时性肝多发转移

2. 诊疗经过

a) 第一次治疗经过

i. 疾病相关重要的讨论点及治疗目标确定

综合评估：无肝外转移灶，肝转移灶初始不可切除，CRS评分4分，原发灶RAS基因状态：RAS/RAF全野生型，患者身体状况：KPS 80分，原发灶无梗阻、出血等症状，治疗愿望强烈

治疗目标：快速缩瘤，缓解症状，博取转为可切除的机会。

ii. 方案选择：FOLFIRI+西妥昔单抗方案q2W

iii. 治疗经过：

2017-11-15到2018-3-20行FOLFIRI+西妥昔单抗方案，每2周一次，共治疗8周期

iv. 第一次治疗后疗效评估（影像学等资料治疗前后对照）

v. 不良反应等评估：腹泻、恶心、呕吐、脱发等

vi. 第一次治疗后评估结论

治疗后肝转移灶部分缓解

肝脏转移灶转化后可切除

无肝外转移灶（寡转移）

CRS评分4分

原发灶RAS基因野生型

患者身体状况良好，无基础性疾病（ECOG 1分），且治疗愿望强烈

b) 第二次治疗经过

i. 疾病相关重要的讨论点及治疗目标确定:1.转移灶与原发灶同期切除or分期切除。2.如果分期切除，先切原发灶还是转移灶

ii. 方案选择:分期切除，肝转移瘤优先切除

iii. 治疗经过：2017-04-20 行扩大右半肝切除术+胆囊切除术

iv. 第二次治疗后评估：术后病理：（肝）腺癌，切缘阴性，结合病史符合肠癌肝转移。患者术后恢复可，术后7天出院。

c) 第三次治疗经过

i. 疾病相关重要的讨论点及治疗目标确定：直接行原发灶切除术还是行继续新辅助治疗后手术

ii. 方案选择：继续行FOLFIRI+西妥昔单抗巩固治疗2周期

iii. 治疗经过：

2018-5-21到2018-6-5行FOLFIRI+西妥昔单抗方案，每2周一次，共治疗2周期

下一步治疗计划：拟于末次化疗后1月行腹腔镜下乙状结肠癌根治术

3. 总结或点评

该病例治疗过程总结：

1. 该患者诊断为结肠癌伴多发性肝转移，肝脏MR增强示肝右叶及左内叶可见多发团状异常信号影，考虑为转移瘤。较大者位于V及VI段，大小约13*7cm，肿瘤病灶大，负担重，转移瘤肝转移灶初始不可切除

2. 考虑患者情况，首先选择FOLFIRI+西妥昔单抗（爱必妥）方案进行转化治疗，每2周一次，治疗8周期后，转化治疗疗效显著，肝转移灶部分缓解，肝脏转移灶转化治疗后由原先的不可切除变为可切除

3. FOLFIRI+西妥昔单抗（爱必妥）方案治疗8周期后，患者身体状况良好，无基础性疾病，治疗愿望强烈且肝转移灶可切除。采用了分期切除，肝转移灶优先切除的理念进行手术治疗，围手术期无并发症发生

4．肝转移灶切除后，继续行FOLFIRI+西妥昔单抗巩固治疗2周期，拟于末次化疗后行腹腔镜下乙状结肠癌根治术进行根治治疗

小结

晚期结直肠癌患者，包括难以切除的局部进展期结直肠癌和有远处转移的晚期结直肠癌，可首选FOLFIRI+西妥昔单抗进行转化治疗，将不可切除的肿瘤，转变为可以切除，延长患者的无进展生存期和总体生存率，提高患者生活质量。

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