江苏 145 名婴幼儿口服过期疫苗，涉事卫生院疫苗管理混乱，县疾控中心领导已全免职

2019 年 1 月 11 日 医谷

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据中国之声《新闻纵横》报道：2018年12月11日至今年1月7日，近一个月时间内，上百名婴幼儿在江苏淮安市金湖县的黎城卫生院接种（口服）了过期脊灰疫苗，多位家长反映称，服用过期疫苗后，孩子出现不良反应。

事发后，金湖县委县政府启动重大事件应急机制，对事件展开调查，截至9日下午4点，当地政府发布通报称，通过对服用疫苗儿童家长的逐一电话排查，金湖县共计145名儿童服用了过期脊灰疫苗，金湖县黎城卫生院和疫苗管理部门金湖县疾控中心相关工作人员存在“管理混乱、工作失职、监管失灵。

目前，金湖县疾控中心领导班子及相关科室成员已被全部免职。

事发起因，疫苗过期一个月仍有儿童服用

脊灰疫苗用于预防脊髓灰质炎（小儿麻痹症），是二价减毒活疫苗（OPV），也就是俗称的“小糖丸”，属于国家免费提供的一类疫苗，由疾控中心负责配送及回收。根据国家卫健委要求，自2016年5月1日起，在全国范围实施新的脊灰疫苗免疫策略：每个儿童要接种4次：二月龄接种一剂脊灰灭活疫苗(IPV)；三月龄、四月龄、四周岁各接种一剂二价脊灰减毒活疫苗(bOPV)。

据当地多位家长表示， “疫苗过期”系一位在医院工作的家长今年1月7日带孩子接种时偶然发现的，“因为他是懂医药知识的，特地去查了一下小孩打的疫苗，就发现1月7日打的疫苗有问题，他就通知大家。”

过期脊灰疫苗批号为201612158，生产企业是北京北生研生物制品有限公司，有效期至2018年12月11日，但在有效期满后一个月，也就是2019年1月7日，仍有儿童在服用该批次脊灰疫苗。

据家长表示，接种的儿童，小至三四个月的婴儿，大到4周岁的幼儿，服用过期疫苗后，许多孩子出现不良反应。一位孩子的妈妈告诉记者，“18年12月11日去吃的那个糖丸，回到家就是12月17日晚上，就发热发到39度多，持续了半个月，咳嗽、感冒，还有轻微的呕吐。”

另外，家长们查询疫苗本发现，之前接种的疫苗也存在过期或者批次查询不到任何资料的问题，接种单位存在疫苗管理混用的情况，“不光这一批的问题，以前的小孩都开始往前查，12年、13年、14年出生的小孩，都在逐批去查，跟我们差不多批的，13年出生的，也查出来过期的问题，现在给我们的一个模糊的回答，什么电脑录入有问题什么的，昨天数据还封存了，具体有什么操作我们也不知道。”

涉事机构疫苗管理混乱且未整改到位

事发后，金湖县委县政府启动重大事件应急机制，连夜召开紧急会议，成立事件处置指挥部，对事件展开调查，县纪委监委也介入调查。

1月10日，金湖县委宣传部相关负责人通报称，此次出现的过期脊灰疫苗系2017年5月9日由淮安市疾控中心冷链配送至金湖县疾控中心，金湖县疾控中心于当年5月18日冷链配送至黎城卫生院。

根据当地政府的通报，县疾控中心去年两次督查发现，黎城卫生院存在单日接种量过大，疫苗管理混乱、实际使用批号与出入库账册批号不符等问题，并下发整改通报，但直到2018年12月15日，县疾控中心再次督查，上述问题仍未整改，但县疾控中心并未促其整改，也未上报。

通报还称，2018年12月27日，金湖县疾控中心通知要求各接种单位将过期疫苗送至县疾控中心，集中送市疾控中心统一销毁。但黎城卫生院却没有报送“过期疫苗”，县疾控中心也未继续催报。

2018年12月28日，淮安市组织疫苗相关工作督查时，也曾明确指出黎城卫生院存在疫苗每周出库一次，疫苗出入库账本、门诊日志和疫苗系统三者疫苗数量、厂家、批号均不一致等问题，并要求一周内整改，而该院并未整改到位。

通报称：作为反馈意见签收单位和疫苗管理部门的县疾控中心没有督查整改落实，以致过期疫苗不但没有上报、上交，而且仍在继续使用。此外，黎城卫生院也没有针对县城区人口逐年增加、接种儿童不断增多的实际，科学合理安排门诊接种时间，导致单日接种量过大。

目前，3名相关负责人被免职，5人被立案调查。

多批次混用，一个月出现了3种批号

据澎湃新闻报道，一个月内，金湖县这同一家卫生院，出现了3种脊灰疫苗批号。

据了解，从2018年12月12日至2019年1月7日，金湖县黎城卫生院提供接种的脊灰疫苗有2个批号，分别是“201612158”、“201703049”，有效期分别为2018-12-11、2019-03-26。

另有一位孩子是2018年12月24日接种的疫苗，其疫苗本上记录的批号“201703024”，但未查询到疫苗的相关信息，后家长被告知系医生“写错了”，其批号应该为“201703042”。

另外，多位家长表示孩子疫苗记录本登记一栏显示空白，导致家长无法查询疫苗是否过期。

家长担心，多批号疫苗混用，是否会出现“本子上填写是未过期疫苗，但实际服用的是过期疫苗”的情况？

金湖县卫计委医改办副主任高文玉在接受记者采访时表示，目前已查明的就是一个批次出现了问题，“（批次有没有查清楚是一批还是几批？）一批，就是一批，人数在这个时间段总共服用类似疫苗的是有404人。我们通过核查，目前确认的有145人，其余的都被排除了。当时同时服用的两个批次疫苗，其他的服用的是别的批次疫苗。”

高文玉称，该批次疫苗共有90支，其中使用了21支过期疫苗，剩余69支过期疫苗都已被封存，“总共当时是90支，每支能用10个人，库存剩余69支，实际领出库是21支（21支出库，有一支还没有用完？）没用完（等于还有69支，对于这69支）封存了，当时发现就封存了。”

地方政府：承担由此次接种过期疫苗引起的一切后果

接种了过期疫苗，会对孩子造成怎样的影响，根据中国青年报的采访，家长表示，“不排除这个东西在潜伏期，一年或两年内，对免疫系统造成的伤害有多大，谁也不能说过期疫苗到底有没有危害，有多大危害。”

“我家孩子4针过期，3针查不到备案信息。”一名家长自从发现女儿疫苗出了问题，已经失眠了两天。

北京大学医学部免疫学系副主任王月丹表示，过期疫苗的危害在于两个方面：第一，过期疫苗效价不能保证，疫苗都存在有效期，过了有效期对人体免疫保护可能会达不到要求；第二，因为疫苗本身也是蛋白质，如果过了有效期也可能会出现变质，比如说防腐剂失效、细菌污染等问题。

据当地一位家长蔡女士介绍， 1月7日下午，金湖县副县长组织该县卫健委、疾控中心、涉事卫生院负责人与家长见面，并邀请江苏省疾控中心、南京市儿童医院专家现场答疑，专家表示，“一般而言，效果上有一定影响，达不到最佳效果；安全性上，仅仅是过期，一般没有出现过什么大问题。但由于疫苗引起的反应大部分是在14天内，妥善起见，建议观察期间拓宽至40天，加强随访”。

1月10日，金湖县医院集团发展中心发布了一则体检方案，方案显示，医院将于本周起安排口服过期疫苗儿童进行体检，家长可选择12号带孩子到金湖县人民医院门诊接受南京医科大学第二附属医院专家体检；对于不愿在金湖本地体检的，县医院集团将于15号、16号安排车辆接送儿童及家长到南京的两家医院进行体检。体检项目包括体格检查、B超、血常规等。此外，当地还将对其他医院、其他品种疫苗是否存在过期情况进行调查。