隐匿性多发实性结节伴囊性肺癌老年患者，诊疗疑团大揭秘 | 龙哥查房

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「龙哥查房」重磅回归

「龙哥查房」系肿瘤资讯于2017年11月开展的专题，通过与广东省人民医院肺科大查房合作，将其中具有代表性的MDT病例讨论部分搬到网络进行连载，旨在让全国肿瘤医生都有机会跟随吴一龙院长学习规范的循证医学诊疗思维模式，最终造福肿瘤患者。

病例 49

讨论时间

2019 年 2 月 13 日

汇报人员

广东省人民医院肺二科  林俊涛

参与专家

吴一龙（教授、主任医师、博导）

张绪超（研究员、硕导）

杨衿记（主任医师、博导）

杨学宁（主任医师）

钟文昭（主任医师、博导）

周清（主任医师、博导）

涂海燕（副主任医师）

陈晓明（主任医师、硕导）

李伟雄（主任医师）

潘燚（副主任医师）等

患者病史

1）男性，76岁，吸水烟62年，PS=0。

2）主诉：确诊右下肺腺癌半月余。

3）现病史：患者因“左侧腹股沟斜疝” 术前胸片检查示双肺纹理增强，右肺门增浓及可疑结节灶，双下肺炎症。术后进一步完善PET/CT示：

  ①右肺下叶背段结节（2.8cm ×2.5cm ×3.8cm），糖代谢增高，考虑肺癌，右侧中间段支气管旁淋巴结糖代谢增高，考虑转移可能。

    ②双上肺多发肺大疱，右肺上叶后段、双肺下叶多发炎症，纵隔及双肺门区淋巴结炎性增生。

   ③左肾上腺稍粗糖代谢未见增高考虑增生可能。

2018-12-13行肺穿刺活检术，病理结果提示浸润性癌，考虑腺癌或腺鳞癌。

入院诊断：右下肺恶性肿瘤，cT2aN1M0，IIB期。

4）肺气肿病史6年余。

图表资料

1）男性，76岁，吸水烟62年，PS=0。

2）主诉：确诊右下肺腺癌半月余。

3）现病史：患者因“左侧腹股沟斜疝” 术前胸片检查示双肺纹理增强，右肺门增浓及可疑结节灶，双下肺炎症。术后进一步完善PET/CT示：

  ①右肺下叶背段结节（2.8cm ×2.5cm ×3.8cm），糖代谢增高，考虑肺癌，右侧中间段支气管旁淋巴结糖代谢增高，考虑转移可能。

    ②双上肺多发肺大疱，右肺上叶后段、双肺下叶多发炎症，纵隔及双肺门区淋巴结炎性增生。

   ③左肾上腺稍粗糖代谢未见增高考虑增生可能。

2018-12-13行肺穿刺活检术，病理结果提示浸润性癌，考虑腺癌或腺鳞癌。

入院诊断：右下肺恶性肿瘤，cT2aN1M0，IIB期。

4）肺气肿病史6年余。

2）2019-01-10行VATS右中下肺叶切除术+右上肺肺大疱切除+系统纵隔淋巴结清扫术。

3）右下肺支气管表面可见一肿大淋巴结，紧邻右中肺支气管，与右下肺叶支气管粘连紧密，难以分离，延续至右下肺背段，活检部分予送检，冰冻病理检查提示送检淋巴结可见癌转移，予行右中下肺切除。解剖标本见右下肺背段另可见一结节，予送石蜡病理检查。

4）以电刀切除右上肺肺大疱，后3-0薇乔间断缝合；另两较小肺大疱分别以强生45绿钉及45蓝钉切除。

5）病理结果：

   ①（右中下肺叶肿物）非小细胞癌，考虑腺鳞癌。肿瘤最大径至少2.0cm。 淋巴结可见癌转移（共9/35，其中“段淋巴结”0/4，“叶淋巴结”3/3；“中叶淋巴结”0/1；“上下叶间淋巴结”3/7；“左下叶间淋巴结”0/1；“下肺韧带淋巴结”0/1；“血管前淋巴结”0/1；“右上气管旁淋巴结”0/3；“右下气管旁淋巴结” 0/3； “中间支气管表面淋巴结”1/1；“肺门淋巴结” 0/3；“隆突下淋巴结”2/7）。 EGFR基因(-) ， ALK基因无断裂（0，参考阈值>15%）。

   ②（背段结节）可见癌浸润。

   ③（右上肺大泡）纤维囊壁样组织可见肿瘤浸润，考虑为非小细胞癌，待IHC协助诊断。

6）右中下肺腺鳞癌：

免疫组化：Syn(-)，CgA（-)，CD56(++) ，  CK5/6（部分++），CK7（++），TTF1（部分弱+），CAM5.2（++），P63（部分++），P40（部分++），Napsin A(-)；GATA3(-)， CK（+++）；Ki-67（80%+），弹力纤维染色（-），黏液卡红染色（部分+），EBERs（-）。

7）右上肺腺鳞癌：

免疫组化：Syn（-），CgA（-），CD56（-），CK5/6（鳞状细胞癌+），CK7（+++），TTF1（腺癌+），CAM5.2（++），P63（鳞状细胞癌+），P40（鳞状细胞癌+），Napsin A （腺癌+）。

病例小结

1）男性，76岁，吸水烟62年，PS=0 。

2）2019-01-10行VATS右中下肺叶切除术+右上肺肺大疱切除+系统纵隔淋巴结清扫术。

3）术后病理右中下肺肿物与右上肺肺疱均为腺鳞癌，N1、N2转移。

4）EGFR基因（-），ALK基因无断裂（0，参考阈值>15%）。

5）右中下肺腺鳞癌，pT4N2M0，IIIB期， EGFR基因（-）(Rx切除)。

讨论要点

1）R1/R2/RX切除？

2）分期：T4？双原发？气道播散？

3）下一步治疗：

    观察？  

    切除右上肺？

    一线治疗：腺鳞癌，无突变，一线化疗？PD-L1状态？

组内意见

患者右上肺大疱为囊性肺癌，主要病灶切除术后，囊壁内可见肿瘤，考虑为Rx切除。两处病灶为均为腺鳞癌，IHC多项指标相同，考虑T4可能性大，患者高龄，左肺多发肺大疱，难以耐受右全肺切除及双药化疗，且存在N2转移，术后出现远处转移可能性大，建议术后定期观察。

病例讨论

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