【1565】【龙哥查房-病例7】双原发肿瘤的治疗顺序和治疗方案如何选择？

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导读

双原发肿瘤（局部晚期肺鳞癌、晚期前列腺癌）的治疗方案总是需要综合考虑多方面的复杂因素，包括不同药物之间的相互作用，放疗剂量和时机对患者耐受性的考验，控制肿瘤相关症状和药物毒副反应之间的矛盾，等等。当诸多混杂因素一齐袭来，临床医生需要如何把控治疗原则、选择疗效最优的方案呢？

（从本期开始，将以病历发布的数量作为病历序号，以便查阅。）

本篇为龙哥查房系列第7个病例

地点

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼

时间：2017-10-11 星期三15:00

专家：

吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、谭佩欣（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）；全体在读研究生。

病例汇报人：广东省人民医院放疗科 谭佩欣医师

患者病史

JZC，男，65岁，重度吸烟，已戒烟2年；
主诉：肺癌术后20个月，咳嗽、肉眼血尿2月；
现病史：

1.    患者于2016-1-5因“右上肺肿物”于我院肺二科行“右上肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术”，术后诊断：右上肺中央型鳞癌，pT2aN2M0，ⅢA期（8th）。术后行3周期多西他赛+卡铂化疗。2016-3-24结束化疗。术后规律复查。

2.    2017-8-22胸部CT示：右侧肺门结节，考虑肿瘤复发。DFS=20个月。

3.    2017-9-1全身PET/CT示：1.右肺门肿块，区域多发肿大淋巴结，糖代谢不同程度增高，考虑肿瘤复发并区域淋巴结转移;右侧叶间裂胸膜结节较前增大，考虑转移。2.前列腺肿块糖代谢增高，考虑为前列腺癌（侵犯直肠），右侧髂血管旁稍大淋巴结糖代谢增高，考虑转移淋巴结。

4.    仔细阅片后发现右侧叶间裂结节与本次右肺门复发淋巴结相连，大小及SUV值受肺门淋巴结影响，且叶间裂结节2年前已存在，既往术后复查CT未见结节增大趋势。因此不考虑右侧叶间裂胸膜结节为转移性结节。

5.    2017-9-27于泌尿外科行前列腺针刺活检。病理示：（前列腺右1,2,3,5,6）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分：5+4=9；（前列腺左1,2,3）前列腺腺泡癌，Gleason评分4+4=8分。

6.    患者的术后肺功能较好，可耐受手术或放疗：

目前诊断：右上肺鳞癌，rT0N3M0，ⅢB期（8th）；前列腺腺泡癌，cT4N1M0，IV期（侵犯直肠），极高危组。

讨论要点

下一步治疗：
1.    治疗顺序：先肺癌？先前列腺癌？二者兼顾？
2.    治疗方案：化疗？放疗？手术？

组内讨论意见：
1.    口服内分泌去势药物控制前列腺癌；
2.    口服内分泌药物同时对肺门、纵隔复发淋巴结行单纯根治性放疗；
3.    胸部放疗结束后，评估疗效、再决定是否行前列腺癌根治性放疗：

证据支持：
（1）根据前列腺癌NCCN指南，对于已经有N1转移的局部晚期病人，推荐内分泌去势治疗2-3年；而同时联合外照射治疗是I类推荐。目前，患者有肉眼血尿症状，予内分泌去势治疗可控制前列腺癌的进展、减轻症状，且不会影响胸部的局部放疗。

（2）肺部单纯放疗。根据NCCN指南，对于局部纵隔淋巴结复发、且既往没有接受过放疗的患者，推荐对复发的纵膈淋巴结行同期放化疗。但考虑该患者合并第二原发肿瘤，需要接受多种治疗，患者耐受性差。第二，同期使用内分泌去势治疗难以确定是否会与化疗之间有相互作用。因此，考虑患者耐受性及多种治疗手段结合的安全性，建议肺部复发病灶行单纯放疗。

（3）多项临床研究表明，对局部晚期的前列腺癌行内分泌趋势治疗联合放疗与单纯内分泌治疗相比，可以明显提高前列腺癌患者的DFS和OS。因此，针对这位患者，如果肺内病灶在治疗后维持稳定，建议对前列腺原发灶局部放疗。

病例讨论

放疗科潘燚医生：双原发癌治疗原则是分别分期，先处理预后差的肿瘤。总体而言，前列腺癌的发展比较缓慢，肺癌预后差，目前治疗优先处理肺癌局部病灶。第二，如果没有合并肺癌，局部晚期前列腺癌（极高危）的治疗是半年以上雄激素去势治疗联合局部放疗，可以达10年OS获益。该患者前列腺癌侵犯直肠，泌尿外科的会诊意见是无手术指征，建议去势治疗联合放疗。第三，对这位患者而言，影响其总生存期的还是肺癌。手术后局部区域复发的肺癌的标准治疗是同期放化疗。不良反应中III度放射性肺炎、放射性食管炎的风险大约为10%到15%，然而考虑患者是否能同时接受三种治疗手段。因此，目前我们综合考虑肺癌使用局部根治性放疗，同时使用半年内分泌去势治疗前列腺癌、缓解血尿症状，如果肺部肿瘤控制良好前列腺局部可以加放疗，。

肺内科周清医生：我同意。首先，威胁生命的肯定是肺癌。前列腺癌的预后比较好，而且该患者前列腺癌的病史较长，可以确定其生长很缓慢。那么，就没有必要为了照顾前列腺癌的治疗而去掉肺癌化疗的手段，肺癌治疗还需结合同步放化疗。肺癌的放疗化疗是阶段性的，可以在放化疗结束之后、再考虑前列腺癌的去势治疗或放疗。

放疗科谭佩欣医生：但是患者现在有肉眼血尿的症状，我们不能置之不理。
放疗科李伟雄主任医师：我也是支持周主任这个观点。现在肺癌是治疗重点。术后复发肺癌的放疗疗效比肺癌首程治疗的疗效差。如果不做同步放化疗，肺癌治疗的疗效可能不理想。

现在问题在于，肺癌放化疗同步使用雄激素去势治疗是否会有什么副作用？那么，安全起见，可以将内分泌治疗延迟两个月。对于肉眼血尿症状，建议咨询泌尿外科是否有对应的治疗方案。或者，也可以与泌尿外科等科室综合讨论下肺癌化疗是否可以与雄激素去势治疗同步使用。如果可以，当然最好；如果没有结论，那么暂时不用雄激素，以控制肺癌病灶为先。

吴一龙医生：首先，在患者首次就诊时PET-CT发现前列腺可疑病灶时，应完善检查、请泌尿外科会诊，早期诊断、综合评估及治疗。其次，这个病例是两个原发恶性肿瘤。处理双原发癌的原则一般是优先处理最可能威胁生命的疾病；但同时，要兼顾另一个肿瘤的治疗，尤其当另一个肿瘤出现临床症状的时候，不能置之不理，必须处理。

那么，治疗方面。首先，前列腺癌的治疗不需大动干戈，以去势治疗为先、控制症状。去势治疗后是否需要加用根治放疗？我认为暂时没有必要。前列腺癌进展缓慢、预后良好，不加放疗，其10年OS也接近50%，相对而言，真正威胁生命的是肺癌。那么，此时过早加入放疗，不仅降低了患者后续对放疗的耐受性，还有出现尿道狭窄等不良反应的风险。所以，前列腺癌以去势治疗为先、以控制症状，暂时不考虑结合根治性放疗。

其次，肺癌的治疗应采用同期放化疗。同步放化疗是标准方案，疗效确切。但是，在双原发癌的情况下，同步放化疗是否必须做到足量？是否可以考虑放疗联合化疗增敏的方案？这是值得讨论的。另外一个问题，如果我们使用化疗，那么，是否有化疗方案能够同时兼顾前列腺癌的治疗？

放疗科潘燚医生：对于激素耐受、不敏感的前列腺癌，二线的标准治疗是多西他赛，所以肺癌的化疗可以考虑多西他赛。

吴一龙医生：很好。在这种情况下，如果担心治疗两个原发肿瘤的药物同时使用会产生干扰或相互作用，那么可以考虑有联合控制作用的方案。对本病例，紫杉类的化疗药对肺癌和前列腺癌都有治疗作用。使用紫杉类化疗药既能用作为肺癌同期放化疗的化疗方案，也可能有效控制前列腺癌相关的血尿症状。若血尿症状控制良好，可推迟抗雄激素内分泌治疗，避免联合用药可能产生的不良反应。

所以，根据这样的思路，肺癌考虑同步放化疗。同期化疗采用TC方案，行一周期TC化疗期间观察患者的耐受性及其对前列腺癌血尿的控制情况。如果血尿症状控制良好，可以在完成胸部放化疗后再加用内分泌去势治疗；如果血尿症状控制不佳，应及时加上去势治疗，那时则需要考虑行单药增敏化疗联合放疗。

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《龙哥查房》栏目简介：龙哥查房！吴一龙院长肺癌查房大连载

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