医药股血流成河，药企出路在哪里？
作者 | 左仙生
数据支持 | 勾股数据
2018年12月6日，不平凡的一天，医药界迎来了今年最大的彩蛋。因为万众瞩目，所以备受期待。没想到剧情过于精彩，让守着“点映场”的二级狗们挥泪聚下。年关将至，这一“贺岁档”将如何演绎，不如细细看来。
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前情提要
2018年11月15日，正式发布了《4+7 城市药品集中采购文件》，将在11个试点城市（4个直辖市：北京、上海、天津、重庆；7个副省级城市：沈阳、大连、广州、深圳、厦门、成都和西安）开展药品集中采购。确定了31个品种（42个品规），所涉及的原研或通过一致性评价的仿制药都可以参与申报。
简而言之，降价保量，中不中标看价降多少，保不保量看执行力有多强。
最低价中标，这个大基调一定，就知道会是一场混战。丁香园Insight数据库将流程图做的很清晰，入选一共要经过3个环节，预中选、拟中选、中选。
第一步：预中选环节，想将各个品种数申报数缩减至一家。如果这个品种只有1家符合申报条件，直接获得预中选资格，进入下一个环节。如果这个品种有超过2家参与申报，假设最低报价只有一家，这家直接获得预中选资格；若最低报价超过2家，根据4+7试点城市以往的供货地区数量和2017年主品规的销量数确定获预中选的资格。
所以今天上午结束第一步后，预中选的品种名单和部分价格流传出来，虽然还不能说最后的结果，但是第一轮的降幅已经摆在那里，第二轮只会更低，这才引发了午后开盘药企们断崖式的下跌惨状。
第二步：拟中选环节，拿到入门卡的药企进入竞价和议价环节。很多人说这个环节不容易理解，其实很简单。如果这个品种是“强竞争品种（≥3）”，那么以为着这个最低价进来的企业已经经过一轮厮杀，价格已经是近乎最低，所以可以直接获得拟中选资格。如果这个品种是“弱竞争品种（≤2）”，那么意味着它还没有经过彻底的“洗礼”，那必须再杀一次价，如果这一批的品种降幅排在这31个品种的前7，可以不洗礼了，降到位，直接拿拟中选资格。如果排在7位以后，要参考率先拿到pass card的“强竞争品种（≥3）”的平均降幅，来确定这些品种的最低降幅（降幅基数：4+7试点城市2017年底最低采购价），如果药企不接受，作为流标，直接影响在试点地区所涉及药品的集中采购。
这样你是否理解了，为什么下午的跌幅并没有收窄而直线向下呢？因为没有最低，只有更低。
以下午财联社出来的直播新闻，“强竞争品种”中帕罗西汀口服（浙江华海）、利培酮口服（浙江华海）、左乙拉西坦口服（浙江京新），“弱竞争品种”中吉非替尼口服（阿斯利康）、福辛普利口服（中美上海施贵宝）因为之前预先入围时降价充分，下午不再议价，这就是所谓先拿到pass card的几个品种，“弱竞争品种”中从新闻看来，只有唯一入围的2个原研愿意大幅降价，外企为保份额，也是势在必得啊。
但是那些进入议价环节的品种，就很被动了，因为前面的降幅或许高出许多，以现在看到的片段新闻来看，大超预期，阿斯利康的吉非替尼降价75%；正大天晴的恩替卡韦降了93%；北京嘉林的阿托伐他汀口服降价幅度超过80%，平均降幅可想而知，后面被动要求降价的药企，是否会接受呢？流标率会不会也超于预期呢？
第三步：中选确定，如果拟中选结果公示后无异议后，联采办就会发布中选通知。之后就是挂网、签订销售合同一些列执行的事情了，且如果最后中选药品在履行合同中，如有全国其他副省级及以上地区采购价格低于中选价的，价格相应联动，意味着再次点题，“没有最低，只有更低”，这里划重点。
过六关斩六将，才能到达中选挂网的阶段，好不心累，而降幅之大，也是大超之前的30~40%降幅预期，而让投资者另一担忧的是，让出的市场份额，按照正式文件中给出的各品种采购总量与之前预期的总量有所下降，虽然没有给出占比，但是按预测总量仅占实际需求总量的30-50%。
价，降幅大超预期；量，总盘缩窄超预期。价量双降，好不绝望。
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一场血战
这次收录的31个品种中不乏大品种，PDB样本医院10亿级别的大品种包括阿托伐他汀、氯吡格雷、恩替卡韦、瑞舒伐他汀、培美曲塞注射剂。5~10亿元级的品种就有7个（包括：氟比洛芬酯注射剂、氨氯地平、右美托咪定注射剂、伊马替尼、奥氮平、头孢呋辛酯、孟鲁司特。1~5亿级的共有12个（包括：吉非替尼、艾司西酞普兰、氯沙坦、左乙拉西坦、厄贝沙坦、阿奇霉素口服、替诺福韦二吡呋酯、厄贝沙坦氢氯噻嗪、阿奇霉素注射剂、帕罗西汀、阿法骨化醇、利培酮）。
到截稿为止，官网文件还没有下来，只能从现场流传出的信息进行解读。
恩替卡韦是中国生物制药（1177.HK）的头牌了，润众（恩替卡韦分散片）到目前为止，还是公司销量最大的单品种。这么多年都是强驱动力，依着公司在肝病多年的龙头地位，以2018Q2PDB样本医院的销售数据，公司恩替卡韦（润众和天丁）占到市场的54%的市场份额，而原研BMS的博路定仅占到20%的市场份额。这么大一块蛋糕，在3个竞争对手下（江西青峰、海思科、BMS），中生怎么能说放就放，中选就是赢，就出现了今天的出乎意料的超大降幅（降价91.9%）。
恩替卡韦之前市场的最低招标价是7.62元，此次中生的中标价0.62元，而各厂家之前的价格如何呢？原研施BMS的博路定市场价27.8元，苏州东瑞是19.47元、江西青峰13.34元、中国生物制药的是12.47元，自己体会下吧，感觉在滴血。
再来看看外企原研，只有2个外企杀出一条血路，BMS的福辛普利口服常释剂型和阿斯利康的吉非替尼。中午，阿斯利康的吉非替尼价格流传出来，降价75%。
吉非替尼（易瑞沙）和罗氏的厄洛替尼（特罗凯）、阿斯利康的奥西替尼（泰瑞沙），贝达药业（300558.SZ）的埃克替尼是目前市场上EGFR靶点的替尼类药物销量排位前面前四的品种。都说三个女人一台戏，四个的时候，更是热闹的不可开交。阿斯利康的吉非替尼（易瑞沙）和贝达药业（300558.SZ）的埃克替尼已经在2016年第一批谈判时进入医保目录（分别降价55%和54%），罗氏的厄洛替尼（特罗凯）在2017年第二批谈判时进入谈判目录（降价66.5%），所以在2018年第三批谈判目录的时候，唯一剩下的阿斯利康的奥西替尼（泰瑞沙）为抢占市场，给出了第三批的最高降幅71.02%，去年走绿色通道上市的小朋友，志在必得。
所以，接着此次带量采购，吉非替尼（易瑞沙）做为老人了，怎么能输，自降75%，直接拿到第一批拿到pass card。
几家欢喜，自然有几家愁。埃克替尼是贝达药业（300558.SZ）目前唯一商业化的产品，2016年第一批进入谈判目录后，降幅已经达到54%。没有赶上好时候，因为还是政策初期，后面的采购并没有贯彻跟上，医保报销存在滞后性，招标进医院都没有彻底完善的贯穿，所以“以价换量”的效果并没有完全体现，销量的增长并没有达到预想的效果。现在另外EGFR靶点的替尼类的三个品种全部完成了谈判降价进入医保，吉非替尼（易瑞沙）和奥西替尼（泰瑞沙）全部给出了超过70%的降幅，你说下一步该怎么走呢？
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故事的延续
剧本写好了，演员找好了，接下来就看导演的执导能力了。
借鉴前些年大刀破斧的福建的“三明模式”，以及近年上海的带量采购模式都取得了实质性的成功，，价降下来了，量也上去了，药企也有所获益。而这两种模式的成功重要原因都离不开回款模式。
回款一直是一个头痛的问题，不管是哪个行业，医药界也一样。医疗机构拖欠账款的现象一直有所存在，之前实施各省招标，要求医疗机构在1个月或2个月账期内回款，然后因为没有其他的制约在，导致执行力差强人意，同时，采购量难以达到要求的数量也是一直的难题，这就是第一批谈判目录，大降价后量跟不上，给药企带来了负面影响，这同样也会影响接下来药企自愿降价的积极性，毒刺必须拔。
之前上海的第三批带量采购，为了保证医疗机构能完成要求的采购量，要求采购平台数据监测采购量，如果出现采购量下降的趋势，立马回报应对，而如果是医保定点医院的采购量，出现了“异常”或者同比下降的趋势，医保部门会要求按月给每家医院邮寄与约定采购量比较的带量采购药品对账单；并同时向医院通报处方用量明显降低的执业医师名单；而带采的量需要与医保费用预算考核挂钩等措施，从医院到医生都给予了监管。
上海带采的付款方式，由上海市医药集中招标采购事务管理所提前先把钱给配送放或者供货方，先保证了药企能及时收到货款，解决回款难的问题。
而此次的4+7试点带采，为了能保证回款，医保基金在总额预算的基础上，按不低于采购金额的 30%提前预付医疗机构，而医疗机构也要要求按照合同规定及时跟药企结算，如不按时按成，将严查。
若能严格执行，在采购量上，还是能将采购力贯穿到底，试点之所以为试点，就是为了之后更好的在全国推行，这时候医疗机构若再玩之前的猫腻，可能会得不偿失。
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结语
整个故事看下来，老大哥要做的标杆，一定要做到底，仿制药以前70~80%毛利率的黄金日子慢慢走远，趋于全球40~50%毛利率的日子慢慢到来。
故事的背面，降低仿制药的利润空间，就是间接逼着药企们扩大研发开支，进入创新药的行列，接下来的医药板块，创新药的时代才刚刚开始。
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