《加强医疗部队战备能力的部队组合方案和服务模式独立研究》180页报告

美国国防部（DoD）致力于一支可部署的医疗部队。现役（AC）和预备役（RC）军事医务人员共同提供这些基本能力。在未部署时，大多数现役医护人员在被称为军事治疗设施（MTF）的军队医院工作，为国防部的受益人提供医疗服务。预备役医护人员在未部署或未启动训练时则从事文职工作。

伊拉克战争和阿富汗战争揭示了当前医疗部队和基于 MTF 的培训模式所面临的重大战备挑战。具体来说，MTF 的病例组合和数量无法满足现役战斗伤员救护队（CCCT）主要人员的技能维持需求（或 "医疗准备"），这些人员需要在几乎没有后备力量的艰苦环境中部署和开展救生和救肢创伤救护工作。为应对这些挑战，《2017 财年国防授权法案》（NDAA）指示对军队医疗系统（MHS）进行全面改革。其中第 708 条指示与大型民用创伤中心建立军事民用合作伙伴关系 (MCP)，为军事医疗服务提供者提供更多接触大量危重伤员的机会。

《2021 财年国家医疗发展法案》第 757 节指示对迄今为止的进展情况进行独立评估。本报告根据国会的指示，对加强战备的培训模式（包括使用 MCP）以及将更多战斗伤员救护队编入预备役的备选兵力组合方案进行了独立评估。

评估方法

为开展此次独立评估，IDA 团队完成了四项分析：

医疗准备挑战回顾：为了审查 MCP 的有效性和改进机会，我们首先详细研究了 MCP 试图解决的医疗准备挑战。通过文献回顾、实证分析以及与主题专家（SMEs）的访谈，我们确定并研究了医疗准备方面的核心挑战。
概述当前的医疗力量：接下来，我们对当前的医疗部队进行了详细审查，包括其规模、部队组合和专业构成；在部署环境和驻军中的使用情况；以及其成本。我们首先概述了整个部队的情况，然后缩小了范围，主要侧重于面临最大战备挑战的 CCCT 专科。前方外科和复苏小组（简称 "前方外科小组"）成为重点关注领域。
MCP 分析：接下来，我们开始研究军民合作关系在提高战备状态方面的有效性，以及如何扩大这种关系。我们制定了一个军民合作项目分类标准；一份现有军民合作项目清单；一份将军民合作项目地点与医疗设施可用工作量进行比较的有效性分析；一份关于如何优化和扩大军民合作项目规模的分析；以及一份军民合作项目扩展成本分析。
部队组合分析：多学科综合治疗中心的使用创造了新的力量组合选择。我们首先研究了将所有现役前方外科手术小组转入多学科综合治疗中心的问题。在这种模式下，这些小组在民用创伤中心工作，但仍留在现役部队，国防部为其支付全额报酬。然后，我们研究了其他方法，将一些现役 AC 小队转移到预备役，让民用设施帮助支付他们的费用，主要权衡因素是成本与部署的可及性。我们在分析中探讨了这一成本/可及性权衡问题，并将现役医疗中心的急诊科与传统的预备役模式以及类似于现役医疗中心的新型预备役模式进行了比较。

最后，讨论了如何创建一个更加综合的创伤和国家灾害管理系统。讨论内容包括多中心协调机制在协助公共卫生应对大流行病和其他国家公共卫生突发事件中的作用。

主要结论摘要

基于 MTF 的培训模式无法支持关键的 CCCT 人员做好准备。在整个 MTF 系统中，中重度创伤病例在住院病人处置中所占比例不到 1%。发生的病例高度集中在圣安东尼奥军事医疗中心 (SAMMC)，这是国防部唯一的一级创伤中心。圣安东尼奥军医中心的创伤病例集中度随着严重程度的增加而增加--圣安东尼奥军医中心有 28% 的轻微创伤、48% 的中度创伤和 65% 的重度及以上创伤。总体而言，萨母玛丽医院的严重创伤数量是其他大型医疗中心的 10 倍以上。即使是像圣地亚哥海军医疗中心 (NMC)、朴茨茅斯海军医疗中心 (NMC) 和沃尔特里德这样的大型医疗中心，每年接诊的严重创伤病例也不到 100 例（或平均每周不到 2 例）。因此，每个医疗服务提供者的创伤工作量非常低。我们访谈的中小型企业强调，大量的其他病例组合（如择期手术病例）无法替代常规创伤经验。即便如此，MTF 的手术、非创伤重症监护和急诊病例也非常有限。目前 MTF 的工作量大大低于该部门的知识、技能和能力（KSA）准备目标定位。例如，只有约 10% 的普通外科医生达到了他们的 KSA 目标定位。
基于 MCP 的培训模式在支持 CCCT 人员做好准备方面似乎非常有效。主要有三种 MCP 模式。短期轮转模式 (SRM) 提供快速复习培训。这些模式不提供技能持续培训，但对于技能组合相对较窄且更容易进修的入伍提供者来说是理想选择。嵌入式持续培训模式 (ESM) 允许军事人员通过在民用创伤中心进行全日制练习来持续掌握关键技能。这种模式非常适合需要大量创伤/重症护理专业知识的人员（如前方外科小组）。非全时持续模式（PSM）允许驻扎在 MTF 的医疗人员通过定期到附近的创伤中心进行创伤呼叫来获得一些常规创伤经验。这些模式非常适合那些应该接触常规创伤的专科（如血管外科医生、心胸外科医生等），但不需要全职创伤实践。

对嵌入式医疗服务提供者的工作量进行了深入分析，发现他们在创伤、重症监护和急诊医学方面的工作量远高于 MTF 医疗服务提供者。例如，嵌入式创伤和普通外科医生平均每天的工作量是 MTF 外科医生的五倍。我们估计，嵌入式外科医生只需 23 天即可完成 MTF 医疗人员的年工作量。

以 CCCT 关键人员为目标定位的 MCP 扩展是可行的，而且不会影响部队的大部分人员。军队大约有 193,000 人（现役 114,000 人，预备役 79,000 人）。然而，不到 8000 名军事人员属于 CCCT 专业（4600 名现役和 3300 名预备役，约占军事医疗部队的 4%。前方外科小组需要最多的创伤专业知识，但在军事医疗部队中所占比例不到 1%。我们的分析探讨了将所有前线外科小组嵌入医疗中心（包括萨马拉医疗中心）的问题。我们估计，在考虑到已经嵌入或在萨马拉医疗中心工作的人员后，这将需要向多中心增派 700 名人员（430 名军官，270 名士兵）。在各军种已使用的模式基础上，我们估计还需要 20 到 30 个合作伙伴，这只是没有与国防部建立合作伙伴关系的约 160 个一级现役创伤中心中相对较小的一部分。此外，对现有合作伙伴关系的财务分析表明，民用合作伙伴的收益超过了成本。虽然我们的重点是嵌入手术团队，但我们注意到，一旦人员被嵌入，还可以在 MCP 现场增加短期轮换模式或兼职维持模式。例如，陆军通过其陆军军民创伤小组培训 (AMCT3) 计划（陆军前方外科小组的 ESM 模式）将嵌入式医疗人员安置在民用场所。其中许多地点还增加了战略医疗资产准备培训 (SMART) 计划（针对士兵的 SRM 模式）。根据军事医疗系统调整当前 MTF 占地面积的方式，扩建 MCP 的成本可能会有很大差异。例如，如果军事医疗服务系统选择保持准确的覆盖范围和服务水平（即用文职人员回填所有重新分配到 MCP 的军事人员），我们估计每年的成本将增加 1 亿至 1.3 亿美元。但是，如果医疗卫生服务部调整一些诊所和/或小型医院的规模，使其与现有的军事人员队伍相匹配，则有可能实现成本不变或节约。
- 改变 CCCT 主要人员的兵力组合提供了一种以较低成本提高战备状态的模式。在目前的多国联络点模式下，国防部支付现役小队在多国联络点的全部费用。如果将一些小队转移到预备役，国防部将与民用设施分担其费用，从而降低纳税人的成本。在保持稳态可部署小组数量不变的分析中（即在考虑部署规划因素的情况下，每一个现役小组需要更多的预备役小组），我们估计，如果海军和空军将其前线外科小组的兵力组合转变为陆军所使用的兵力组合，国防部每年可节省大约 5000 万美元。如果我们不保持稳态可部署小组的数量不变，节省的费用甚至会更多。该分析基于传统的预备役模式，在该模式下，临床准备状态不像现役准备状态那样受到密切监控。在另一种模式下，即国防部为预备役小队建立军事行动中心，我们估计节省的费用将下降到 4000 万美元，但战备状态将与现役小队一致。

结论和建议

为了提高战备状态，进而提高在下一场战争开始时的生存能力，建议对政策进行如下修改：

应停止以牺牲战备状态为代价，将关键的 CCCT 人员留在低容量的 MTF 中执行受益人护理的做法。基于 MTF 的培训模式无法支持 CCCT 关键人员的战备状态。这种方法无法维持现有医疗服务提供者的就绪状态，而且会刺激减少对关键 CCCT 成员医疗服务提供者的要求，因为 MTF 对他们的技能需求有限。
各军种应明确其对创伤外科医生和其他关键 CCCT 专业人员的要求。目前，军队中大约有 74 名接受过研究员培训的创伤外科医生（58 名现役/16 名预备役）。然而，各军种为其可部署创伤外科平台提供的官方要求是对普通外科医生的要求。这与民用最佳实践、学术文献和 SME 建议相矛盾。未来的医疗人员需求应确定哪些岗位应配备创伤外科医生，哪些岗位应配备普通外科医生。这一建议也适用于急诊医学和重症监护等领域。
美国防部应扩大 MCP，将所有前方外科小组全职安置在繁忙的创伤中心。各军种似乎都在推进多学科综合方案的扩展。目前，MCP 扩展的最终状态尚不明确，似乎受到受益人护理要求和官僚主义考虑的限制。国防部应要求各军种制定正式的 MCP 要求，以促进这一进程。然后应制定扩大这一要求的战略路线图。主要考虑因素应包括文职合作伙伴的确定、资源配置以及吸收 MTF 中流失的 CCCT 人员的战略（例如，回填的最佳组合、基础设施的改变、更多使用外购护理等）。
美国防部应考虑为 CCCT 专科增加使用预备役部队，包括扩大预备役部队的组合选项。在民用创伤中心安排现役医疗人员与安排后备医疗人员类似。不同的是，现役医护人员在部署时更方便，而且国防部支付其全部费用。将这些医护人员中的一部分转为预备役，可以降低成本，同时保持类似的战备水平。扩大预备役部队组合选项，将预备役多级战斗平台纳入其中，可进一步提高战备和训练效益。