医疗四方局

2018 年 7 月 19 日 虎嗅网

本文来自微信公众号“伐柴商心事（Fachai_story），虎嗅经授权做编辑转载。头图为2011年2月12日，云南怒江州福贡县邓前堆医生出诊看病。由视觉中国授权。

作者：大帅去伐柴

张海鹏是一个成功的职业经理人。1998年博士毕业后，他去美国Emory大学读了MBA，随后进入麦肯锡。2006年，他已经是麦肯锡的全球董事合伙人，升到这个职位，他比其他努力的人快了两年。

2009年，张海鹏转投华润，两年后，他成为华润医疗集团的CEO。这个身高一米八的北京汉子，正式化身霸道总裁。在此期间，他操盘了昆明儿童医院项目。学医的都知道，儿科出力不讨好，常年处在医院各学科鄙视链的最底层。然而，这个2012年收购时满意度排名全市倒数第一的公立医院，在张海鹏团队运营四年后，收入增长4倍，满意度飙升至第一。

对医疗项目的热衷，源于张海鹏20多年前的学生时代。彼时，他是北京协和医学院的一名临床医学博士，每天从基因和组织学角度研究卵巢癌，深知健康和医疗对一个人有多重要。

看多了生生死死，张海鹏有着自己的B面。

在网络上，他化名冯唐，写了不少有关北京、医学生、青春还有荷尔蒙的小说。其中《万物生长》被拍成同名电影，《北京北京》被翻拍成大热的电视剧《春风十里，不如你》。2017年底，他又火了一把。由于重新定义了“油腻”这个词，他把许多自我感觉良好的中年男人打入深渊，也因此获得了许多文艺女青年的追捧。

在2018年的“中国医院发展大会”上，已经是中信资本高级董事总经理的冯唐发言，观点辛辣，语言诙谐，引得满堂喝彩。他演讲的题目是：《如果我是院长》。

一

医疗，实际上是政府、病患、医护人员、医药厂商四方参与，共同努力使患者病愈的过程。大家看似目标一致，实则充满了复杂的博弈。各方利益交汇在医院，每日喧嚣中，有悲喜，有爱恨，还有生死。

为了让博弈收敛到最佳均衡点，作为一院之长很难，既要是权威专家，又要精通管理。既要面对病人，又要搞定医生。既要应付上级，又要设法创收。于是，常年左右不是人。

这份既让人羡慕又痛苦的尴尬其实刚开始不过三十年，在建国后的很长一段时间内，幅员辽阔的中国，就没有多少正规的医院可以做院长。

我们一直说，建国后一穷二白，吃饱肚子都是问题，更不必谈治病救人。宋庆龄在抗战时期捐给延安中央医院的X光机，因为经费紧缺，被第四军医大学西京医院当宝贝一直使用到80年代。而作为医疗核心资源的医院和医生更是少之又少。1949年建国时，全国大大小小的医院加起来不过2600所，所有医生加起来刚过36万人，每千人口医生数仅0.67。

在集中90%医疗资源的城市，实行公费医疗和劳保医疗两种保障体系。而占80%人口的农村，实行的是合作医疗体系。疾病预防和救治主要靠挽着裤腿，背着医药箱，行走在田间地头的赤脚医生。

赤脚医生和合作医疗为主体的农村初级医疗保障体系也得到了国际社会的赞许。在1980年的一份考察报告中，世界卫生组织和世界银行赞誉中国“以最少的投入获得了最大的健康收益”，认为这一模式“是发展中国家群体解决卫生保障的唯一范例”。

出版于1969年的《赤脚医生手册》

到80年代初，随着合作社制度的瓦解，依附其上的赤脚医生也消失在历史的长河。1985年，国务院印发《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”这一年，被称为医改元年。

理想很丰满，现实很骨感。在那个刚刚苏醒的年代，处处需要钱，医疗改革的实质也渐渐变成了“只给政策不给钱”。虽然医疗机构数量开始增长，但政府对卫生事业投入逐年降低。到1990年，政府卫生投入仅占全国卫生总费的1/4。

1992年，十四大提出建立社会主义市场经济体制目标。就在全国人民都在关注股市改革，百万人南下深圳争抢股票认购证的时候，一项真正影响到每一个人生活的改革开始实施。根据国务院下发的《关于深化卫生改革的几点意见》，卫生部按“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩，医改市场化大幕正式拉开。各种能够提高收费标准的创意随后被接二连三地付诸实施，如点名手术、特殊护理、特殊病房等等。

当然也有人看不下去。1993年5月，时任卫生部副部长的殷大奎在全国医政工作会议上，明确反对医疗服务市场化，要求多顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。但他的这番言论，被反对者批评为“思想保守，反对改革”，在市场化大潮中很快被淹没。

在市场力量的驱动下，全国卫生机构已经飞速增长到32万家。规模增长的同时，医疗资源却进一步像市场化程度高的城市集中，2000年占全国2/3人口的农村居民只享有不到1/4的卫生总费用。2000年6月，世界卫生组织对全球191个成员国国家卫生系统的业绩进行量化评估后，中国排名倒数第四，与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，是卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一。

经济发展了，医疗公平公益性一夜回到建国初。1965年，主席看到卫生部的报告很生气，批评道：“卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。”次年，赤脚医生开始大力推广。

到了本世纪初，虽然医疗资源仍集中在“城市老爷”身上，但是城市病人的日子也好不到哪去。

财政投入进一步减少，医院一定程度上是在自谋出路，加之没有有效的监督机制，医疗费用大涨。采购药品吃回扣成为普遍现象，当时约定俗成的回扣是20%（不同于医院的15%药价加成），药价越高，回扣越多，因此药品价格虚高。到2000年，城乡居民个人卫生支出占卫生总费用的比重高达60.6%，这意味着高昂的医疗费用是绝大多数都是民众自己承担。因病返贫，无钱看病成为当时的普遍现象。

2003年，“非典”爆发，引发全社会恐慌，暴露了长期公共医疗卫生投入不足、基层防疫体系瓦解的问题。这使得人们开始反思过去20年过分迷信市场化的弊端，重新认识经济和社会发展的关系。两年后，国务院发展研究中心与世界卫生组织联合发布《中国医疗卫生体制改革》，报告给当时的医改直接判了死刑：“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”

2006年9月，国家成立了由11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组。2006年12月26日，原国家药监局局长郑筱萸被中纪委“双规”，药监局贪腐窝案正式浮出水面。2007年6月29日，著名血液病专家中科院副院长陈竺院士出任卫生部部长。10天后，郑筱萸被执行死刑，新医改大幕徐徐拉开。

二

为避免重蹈覆辙，新医改经过了3年的调研和方案论证。2009年3月，中共中央、国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新一轮医改正式施行。

新医改提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，和“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

历史总是螺旋前进，医疗卫生亦是如此，兜兜转转又重新回归依靠财政投入、侧重公益性、公平性的发展轨道上。

从2009年开始，政府对医疗卫生的投入呈爆发式增长，增速连年超过20%。到2017年初，我国医疗机构数接近99万家。全国卫生总费用达到5万亿，基本医保参保人数已超过13.5亿，参保率稳定在95%以上，城乡居民大病保险制度覆盖10.5亿人。

新医改开启的同时，国家发改委、卫生部等九部委联合发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》。以国家名义发布307种满足基本需求的药物目录，各省可以酌情增减。通过药企竞标的方式压低药价，统一集中采购来减少中间环节。这样，对于目录内的常用药，能够基本保证低价。同时，目录内的药物医保报销比例高，进一步降低了患者的负担。2012年，目录内的药物种类又扩大到了520种。到2017年，居民个人卫生支出占卫生总费用的比重下降到28.8%。

新医改取得了有目共睹的成就，许多问题得到解决和缓解，使得曾经在崩坏边缘的医疗保障体系重新走上正轨。

但卫生费用增速迅猛，已让很多地方压力倍增。再这样下去，财政要兜不住了。就连新医改的重要推手经济学家李玲都说全国卫生总费用“上升得实在太快了，太可怕了”，“医疗费用是社会成本，从美国的教训可以看出来，医疗费用上升这么快，经济增长的成果都被它吞噬掉了”。另一方面，虽然自付费用在卫生总费用中的比重大幅下降到28.8%，但因为卫生总费用的上升，实际自付费用也增加了。

于是在近几年，全国各地出现的多种被学习和推广的医改模式，如“三明模式”、“安徽模式”，都是想解决一个问题：医保控费。

不管是医疗、医保、医药“三医”合一，还是药物集中采购，零差价销售，还是两票制和二次议价，以及“收支两条线”的管理方式等等各种措施。无不是为了增强医疗卫生管理部门的权力和议价能力，减小药物在流通环节的加价，设法阻断“以药养医”的利益链条，从而实现控费的总目标。

但每一种模式的设计和实施，都有自己特定的历史环境，针对地方的特定问题，解决当时的主要矛盾。即便是近年来让人诟病颇多的“宿迁模式”，也是地方财政入不敷出的断腕之举。

全国各地人口、经济发展水平、医疗卫生资源均不相同，上升到国家角度，钱只是其中的一个问题。如何顶层设计，通盘考虑下大棋，就要考虑什么是主要矛盾。那什么是主要矛盾？是有限的医疗条件和人民群众不断增长的医疗健康需求之间的矛盾。说白了就是如何少花钱，多办事，办好事的问题。

这样简单的一句话，实现起来却是世界级的难题。毕竟，涉及到生死的事，从来都不简单。

三

新医改实施以来，在加大政府投入、扩大覆盖人口、降低自付费用比例、控制基本药物价格方面成绩斐然。但是从患者口中听到的“看病贵、看病难”声音并未减少。

看病“贵”与“不贵”可以用感受系数来衡量：分子是支出，分母是支付能力。一种病的医疗费用由于诊疗、仪器、药物、耗材等等的成本基本相当，加之全国各地区医保的报销比例基本一致。因此对于不同的患者来说，承担的医疗费用平均下来差异不大。

医疗费用支出分子不变，“贵”与“不贵”就取决于支付能力的大小。但是在贫富差距拉大的大背景下，分母差异巨大，直接影响了患者的直观感受。

在花费甚巨的大病上，这种“贵贱”差异会变得更加明显。2017年，中国海外医疗市场已经达到10亿元，其中40%是大病医疗费用。虽然相较万亿医疗投入这只是一个零头，但是要知道2017年我国3046万贫困人口的人均可支配收入仅为9377元。更现实的是，在这些老少边穷地区，100~200元每年的新农合是一项大开支，本着能省则省的思想，很多人根本就没有加入医保体系。

“看病难”则是更加主观的感受：看病排队五小时，问诊1分钟；在各科室和医院来回奔波也是家常便饭。患者在候诊过程中的焦急会加剧“看病难”的感受，容易认为忙碌医生的简单问询是敷衍，各科室间的奔波是推卸责任。

2018年2月23日，郑州大学一附院在春节假期后迎来就诊高峰，一天门诊量达到2万人

而实际上，我国医院的医疗效率已经很高，挂上号的门诊基本当天就可以完成诊疗。据医疗咨询招聘公司梅里特·霍金斯2017年的调查，在美国包括纽约、洛杉矶在内的15个大都市地区，新病人预约医生看病的平均时间是24.1天，而在15个中型都市地区等待的时间更长，平均32天。

仔细观察会发现，所谓的看病难，主要是指看专家难。对于医疗这个专业性极高的行业，病人也有自己的一套鄙视链，专科医生强于全科大夫，专家、主任好于普通大夫。每个人的生命只有一次，都希望得到最好的诊治。而专家资源是稀缺的，加之我国人口众多，病人基数大，于是供求关系严重失衡。要得到专家诊治要么熬夜排队，要么找关系，要么找黄牛，是事实上的难。

“看病贵，看病难”实际都是长期的社会和行业问题。怎么解决看病贵？加大对弱势群体的帮扶力度只是标，脱贫致富才是本。如何化解“看病难”，建立分级诊疗，诊疗费用分档调控是标，改变群众观念，解决供需关系才是本。

长期问题的解决没法一蹴而就。人口基数大，老龄化日益严重，病患只会越来越多。而解决医疗资源供需关系，只能靠医生端来解决。然而，医生才是大而长期的问题。

四

1998年，冯唐看着自己跟踪了三年的卵巢癌病人，手术、化疗、复发、再手术、再化疗，三年内，无论医生如何处理，小一半的死去，缓慢而痛苦地死去。

而且世界上唯一的病——穷病，不光病人有，医生也有，病人怕，医生也怕。医生的待遇在很长时间内处于低水平。加上接二连三的医闹事件，让冯唐对从医这件事产生了深深的无力感。于是，他转行了。

二十年过去了，冯唐遇到的困惑和问题，依然是当今每一个医学生需要面对的。

医生的成长本身就是一个长期的过程。医学本科毕业在大型医院是没法混的，而读硕士需要8年，博士至少需要10年（8年制博士每年毕业很少）。人命关天的大事，毕业不能直接当临床医生，还要进行2~5年的住院医师规范化培训（今年已作相应改革）。一个医学博士，到真正从事临床工作的时候，已经30岁了。

年龄只是一方面，更尴尬的是待遇。京西某著名医院“一把刀”跟我抱怨，带的学生每个月只有几百块钱生活补助，自己不补贴他们饭都吃不饱。“怎么办？”他沉吟一会说，“还是找个情况好点的男女朋友吧。”

毕业后，依然惨淡。调查发现，80%的医学生毕业月薪低于5000，到35岁前，年薪依然超不过10万。在帝都，这样的收入租个像样的房子都是问题。

一个医生的黄金时期只有大约15年，从36岁一直到50岁出头。在这十几年里，几乎全年无休，每天最多时要接诊100多个病人，始终在快节奏、高强度中度过。当然还免不了段子般的规定：为了保证医疗质量，上班时不能接听手机；为了防止有事找不到，必须24小时开机。

接诊接到昏天黑地其实也改变不了什么。最重要的是努力学习，提高医疗技能，争取带组。这才不辜负之前十几年的沉没成本。当然，首先你要在好的地区，好的医院，不要在儿科、ICU这些鄙视链底端的科室。不止是你，周围比你优秀的同事都和你有着同样的想法，而且，比你更加努力。

物质补偿缺失还在其次，最大的失落来自心理。每个病患只对自己的生命负责，而医生每天要对几十上百个生命负责。大家都在给医生传导焦虑，却很少有人去疏解医生的焦虑。生命太重，以至于很容易把医生悬壶济世的理想压碎。

获卫生部点赞的反映医护工作、医患关系的电视剧《心术》剧照

医患关系，从来就不是靠医生护士努力就能解决的，而是社会长期积累出的问题。好在，2015年8月29日，十二届全国人大常委会第十六次会议举行闭幕会，表决通过了《刑法》修正案（九）。医闹从此“入刑”，恶性医闹事件最高可判7年。2017年7月11日，国家卫计委、公安部等部委联合发布了《关于印发严密防控涉医违法犯罪维护正常医疗秩序意见的通知》。明确要求：对导致重大涉医案件的相关责任人进行追责。

其实，回到一个技术性极强的服务行业本质上，广大医护工作者想得到的，不过是体面的生活和患者的尊重。

五

2011年12月15日，在重庆啤酒经历了连续第6个一字跌停的晚上，一名网友在股吧发表了一篇题为《一边吃，一边哭》的帖子。帖子内容很简单，只有短短的一句话：“今天回到家，煮了点面吃，一边吃面一边哭，泪水滴落在碗里，没有开灯。”却道尽了遭遇黑天鹅事件股民的苦楚和无奈。于是，“关灯吃面”一词大热，成为亿万中国股民多年来痛苦经历的缩影。

让股民“关灯吃面”的重庆啤酒黑天鹅事件，是由于12月7日的一则公告，公司投巨资参与研制13年的乙肝疫苗经临床实验评估为无显著疗效，疗效仅比“安慰剂”高1~2个百分点。公告一经发出，股价应声而落，连续9个“一”字跌停，股价从80元跌至20元，200多亿元市值瞬间蒸发。

重庆啤酒受害的是股民，却从另一个侧面反映了药物研发周期之长和投资之巨大。新药研发的成本可想而知。而比起价格高企的创新药，患者最直观的感受是，类似复方甘草片、红霉素软膏之类的很多廉价药越来越难买，甚至直接消失。

中国医药企业管理协会、中国医药企业家协会会长于明德曾表示，廉价药品正在以每年几十种的速度消失。2011年，一项对全国12个城市42家医院临床用药情况的抽样调查显示，在基层医疗机构，国家和地方增补的基本药物一般有500多种，而医院廉价药缺口已高达342种。其中，212种药的价格在30元以下，130种药价格在10元以下，10元以下的短缺药中，5元以下的药品占了69%，3元以下的占42%。

早在2006年颁布的《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》就规定，医院可以进价为基础，以附加不超过15%的价格销售药品。在“以药养医”体制下，15%的加成，导致手握处方大权的医院趋向采购高价药。因为药价基数大，加成绝对值就大，医院赚取的利润就更多。这是部分常见的低价药逐渐消失的原因之一。

而2009医改逐步实行的基本药物制度，通过集中采购，统一定价。同时地方医改试点了两票制，二次议价等措施，强力压制药价。但是在招标过程中，有些小的企业恶意竞争，有意降低价格，使得中标价格没有最低，只有更低。这在短时间内起到了立竿见影的作用，药价迅速下降。

小企业压低药价挤破头竞标，多数都搬起石头砸了自己的脚。在我国现有药品定价与招标体系下，一旦药品以低价招标并定价，进入医保支付体系无法根据市场情况改变价格，从上游原料供应商、生产企业、流通企业再到销售终端医院，都会因为缺乏利润而失去生产销售廉价药的动力。

尤其是一些廉价药针对的疾病本身患者人数稀少，用量小，利润更低，药厂根本没有生产积极性。

促皮质素（ACTH）是一种治疗罕见的婴儿痉挛症的注射药物，国内仅有上海第一生化药业有限公司一家生产。由于用量少，这种零售价一盒只卖7.8元，利润只有2%的药物在各大医院长期处于缺货状态。运气好的患者可以通过异地调货拿到药，更多人选择在“黑市”上从黄牛手里购药，售价竟超过4000元。

老药不挣钱，不少廉价药厂就另辟蹊径。通过改变剂型和给药方式等来开发所谓的“新药”。这些药有效成分并没有改变，改头换面，价格却能抬高很多倍。

商人逐利，药厂亦是如此。政府如何合理有效的控费，又不损害药企的积极性，实际上又回到了医改最初的争论中：“如何在不损害医疗公益、公平性的前提下，调动各方积极性，促进医疗卫生事业发展。”

这是一个难题，相比于“医”，“药”接近市场，更适合在政府监督下的市场化运作方法。2015年5月，国务院出台《推进药品价格改革的意见》，规定除麻醉药品和第一类精神药品外，取消原政府制定的药品价格。

尾声

1873年，年轻的美国医师E. L. Trudeau被诊断患上了肺结核病。彼时，医学界尚不清楚这种病是如何传染的，也没有有效的药物。得了结核病的人，只能听天由命。患病的Trudeau并没有气馁，来到撒拉纳克湖边休养，把病痛抛在脑后，潜心投入肺结核病的研究。没想到他的病情逐渐改善，三年之后居然完全康复了。

通过亲身经历，他得出肺结核是可治愈的结论，并于1884年在此建立起美国首座治疗肺结核的疗养院，引领了美国在结核病治疗和研究的前沿领域。　　

1915年，Trudeau去世。他被埋葬在撒拉纳克湖畔，墓碑上刻着的话，是他对医学的理解：

To cure, sometimes. To alleviate, more often.To comfort, always.（偶尔治愈、常常缓解、总能安慰）

医疗这件事，参与的国家、医护、病患、药厂，始终是在围绕安全，便利，廉价做博弈和优化。然而，这个医疗的四方牌局上，唯有取之于民，用之于民，国家加大投入，药厂适度让利，医生待遇提高，病人普遍受益才是良性循环。

拷问人性的博弈不能是冷血的数字和技术赌局，就像Trudeau所说，医学真正的作用在于：总能安慰。不管是在百年之前，还是在百年后的今天，医学始终在进步，但永无止境，她仍是一门充满不确定性的科学。除了治病，更多的是治人。告诉病人选项，解释后果，努力让病人有尊严的活着，而医生也因此得到慰藉和尊重。我想，医疗这件事，应该是充满温情的。