医保覆盖不足之下，美国千亿级就医账单无处安放，药神实难扛起大梁

2018 年 7 月 14 日 动脉网

电影《我不是药神》结尾处，曹警官接程勇出狱，告诉他，现在印度格列宁已经没有市场了，因为瑞士格列宁已经纳入医保。

艺术照进现实。2013年，江苏省将格列宁等抗肿瘤治疗药品纳入医保基金支付范围，从而慢粒白血病患者每年的医药费用从7万多元降至不到2万元。

内行看门道。《我不是药神》中，慢粒白血病救命药格列宁价格高昂，患者无力负担，走极端者甚至将自杀作为最后解决方案。故事发生在2002年，彼时，距离我国城镇职工的基本医疗保险建立近4年，已经覆盖了大多数城镇家庭。电影散场后，笔者陷入深思，在中国，医保覆盖从来都不应该只是广度问题，深度之困更难解。

实际上，同样的问题也存在于美国。与老牌欧洲国家“强福利”、富裕东南亚国家“大政府”不同，美国医保体系以市场化方式运作，一张“广而浅”的医保大网在各州铺开。大网之下，是数千亿美元的漏网就医账单。本文将首先探讨美国医保覆盖不足的问题，文末会介绍一些创新企业压缩漏网账单的有益尝试。

美国医保网络已然相当完善

2010年，美国开始实行“平价医疗法案”（ACA），即所谓的“奥巴马医政”，美国前总统奥巴马履行了竞选时对穷人的承诺。ACA个人强制条款规定，所有美国公民都必须购买医疗保险，否则将需要缴纳一笔罚款，除非因宗教信仰或经济困难的原因而被豁免。从而，3000万尚无医保的美国公民也纳入了医保的覆盖范围。

实际上，ACA只是对美国医保体系的补充。在美国，大多数人通过工作来参加单位集体医疗保险。在此基础上，美国的医疗保险体系分别专门针对65岁以上老年人、穷人和残疾人、儿童设置了Medicare、Medicaid和CHIP。

复杂的医疗保险体系基本上覆盖了全美所有人，鲜有漏网之鱼。

美国人就医负担仍然相当沉重

然而，一个来自美国破产法庭的数据打破了这种平静美好。每年，全美有近120万个家庭寻求破产保护，其中由于医疗费用导致的破产占申请量的62％。值得注意的是，60%医疗破产申请者拥有私人医疗保险，仅22％申请者未参保。

在美国，参保者每年需要缴纳数千美元保险费，医疗费用发生时，还需要承担免赔额、共付费、定额费等自付费用。这是医保覆盖不足的一个重要源头。

以一个50岁美国籍男子为例。假设年收入为46100美元，他每年支付10585美元保险费，占年收入的22.9%。如果发生医疗费用，他还需要承担最高6250美元的自付费，从而医疗负担上升至36.5%。根据ACA，100%-400%联邦贫困线者可以享受税收抵扣和医保补助。

按照2018年联邦贫困线标准，此人符合条件。即便如此，这名低收入者的医疗负担仍达18.6%。在统计上，“医保覆盖不足”有一些量化标准，个人每年发生自付医疗费用比率超过家庭收入10％是其中一种标准。

根据全美医疗支出调查（NMES）数据，1996年至2003年期间，在参加集体医疗保险的个人中，保险覆盖不足的比例从14.2％增加到18.2％。另据英联邦基金调查，2010年全美非老年人保险覆盖不足率为32%。

图片由动脉网根据NMES数据整理

就收入水平而言，低收入群里保险覆盖不足比例最高，约为33.3％；就健康状况而言，身体欠佳者保险覆盖不足率为32.3％。

具体而言，39.1％的糖尿病患者、30.9％的高血压患者和29.2％的精神疾病患者没有得到足够的医疗保险覆盖，前述疾病是美国人种最常见的慢性病。

图片由动脉网根据NMES数据整理

研究表明，保险覆盖不足给参保人带来的损害不光是财务，还涉及健康，甚至生命。在兰德健康保险的随机实验中，保险覆盖不足导致低收入的患重病参保者死亡风险增加了21％。

此外，2007年的一项全美调查现实，29％高免赔额参保者和16％低免赔额参保者因费用而延迟或放弃护理。

ACA风雨飘摇，尚难解医保覆盖深度之困

文章开头所提到的ACA，帮助美国人有效解决了不保险和欠保险问题，在客观上却加剧了保险覆盖不足。

一方面，监管当局允许ACA向获得医保补助的参保人要求共付费和免赔额。另一方面，ACA医保计划的承保比例本身较低。例如，青铜计划涵盖平均医疗费用的60%，白银计划涵盖70%，承保比例最大的黄金计划对医疗费用的平均涵盖也仅为80%。

ACA被视为史上保障力度最大的医改法案，由于增加了联邦和州政府的财政压力，从一开始就遭到很多方面的反对。

2012年6月，联邦最高法院对共和党起诉ACA违反宪法的案件做出判决。虽然支持了ACA的大部分内容，但认定联邦政府以医疗补助拨款为威胁，要求各州扩大医疗补助覆盖面的做法，是违宪的。

2017年，特朗普上台后，主张废除“奥巴马医政”。同年5月，美国众议院通过替代“奥巴马医政”的新法案《2017年美国保健法案》（AHCA）。所幸的是，在参议院投票中，ACA的替代法案未被通过。“奥巴马医政”得以施行至今。

美国媒体做过一个统计，如果AHCA取代了ACA，到2026年，全美未参保人数将增加2300万人。

图片来自KFF官网

数千亿级漏网账单如何安放？这些尝试值得关注

动脉网进行了一个粗略统计。以2018年为例，美国在职工作人员约为1.3亿人，平均工资43460美元，假设经过人口结构加权后，需要个人负担的医疗费用比率为10%，则全美一年医保漏网账单金额达5600多亿。

这个数字尚粗糙，但体量之大，足以引起人们重视。其实，美国已经有一些企业在尝试压缩这一账单。

Advocatia Solution：将更多人链接到保险范围

近日，在凯撒医疗和Village资本共同举办的“Health:US 2018计划”上，有两家初创公司在决赛阶段胜出，其中一家是总部位于芝加哥的Advocatia。

动脉网了解到，“Health:US 2018计划”是一项专门的风险投资计划，旨在培养解决人口老龄化关键问题的早期公司。Advocatia向医院提供工具，以帮助他们救助未参保和保险不足的病人，如让患者了解其提供的财务援助政策。

Advocatia联合创始人Laura Robbins认为，超过2800万人没有获得充足的保险，其中1170万人是有资格参加医疗保健计划的，但他们没有意识到。而后者正是Advocatia的目标人群。

Advocatia的解决方案由Benefit Triage、Benefit Text和InsurNav三个模块构成。

Benefit Triage是一个SaaS财务顾问平台，可用于帮助识别患者医保选项的财务援助，优化工作流程并提高所提供服务的报销效率；Benefit Text是一个决策引擎，以短信文本方式与未参保或医保覆盖不足人群即时沟通，从而他们主动筛选可用项目；InsurNav则会嵌入医院网站，让医生和患者更好地了解身边的资源。

TCARE：家庭照护者循证解决方案

TCARE是与Advocatia一起进入“Health:US 2018计划”决赛圈的另一个企业，总部位于威斯康星州麦迪逊，向全美数千万家庭照护者（Family Caregiver）提供智能管理。TCARE的解决方案将家庭照护分成两块，即识别问题和提供资源，通过6个步骤来优化这一无偿就医行为。